Jika asuransi kesehatan keluarga Anda adalah rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP), pengurangan keluarga Anda mungkin bekerja secara berbeda dibandingkan dengan jenis asuransi kesehatan lainnya. Dengan asuransi kesehatan apa pun, penting untuk memahami cara kerja manfaat dan kapan rencana kesehatan akan mulai membayar manfaat.
Artikel ini akan menjelaskan bagaimana aturan yang dapat dikurangkan untuk HDHP keluarga terkadang berbeda dengan aturan yang berlaku untuk rencana kesehatan lainnya. Meskipun ini kurang umum daripada sebelumnya, masih ada sesuatu yang harus diperhatikan jika Anda mendaftarkan keluarga Anda di HDHP.
Paul Bradbury / Getty Images
Jika Anda tidak begitu jelas tentang dasar-dasar apa yang dapat dikurangkan, apa yang dikreditkan ke sana, dan apa yang terjadi setelah Anda membayar yang dapat dikurangkan, bacalah “Pengurangan Asuransi Kesehatan—Apa Artinya dan Bagaimana Cara Kerjanya” sebelum Anda pergi lebih jauh. Anda memerlukan pemahaman dasar tentang deductible sebelum Anda dapat memahami bagaimana deductible keluarga HDHP terkadang berbeda dari norma.
Bagaimana Pengurangan Keluarga Bekerja dalam Rencana Kesehatan yang Dapat Dikurangi Tinggi
Meskipun hal ini menjadi sangat jarang, dengan pertanggungan keluarga dalam HDHP, kebijakan tersebut dapat disusun sehingga rencana kesehatan tidak mulai membayar layanan (selain perawatan pencegahan, yang ditanggung sebelum dikurangkan pada semua rencana non-kakek) untuk setiap anggota keluarga sampai seluruh pengurangan keluarga telah dibayarkan, atau sampai anggota keluarga yang menerima perawatan telah memenuhi batas pengeluaran maksimum yang diperbolehkan untuk tahun tersebut (pada tahun 2023, itu adalah $9.100) mana yang terjadi lebih dulu.
Pembatasan yang mencegah satu anggota keluarga mengeluarkan biaya lebih dari pengeluaran maksimum individu diterapkan mulai tahun 2016, dan dijelaskan di bawah ini.
HDHP dengan pertanggungan keluarga juga dapat berfungsi seperti paket kesehatan lainnya, dengan deduksi tersemat terpisah untuk setiap anggota keluarga—dan ini tentunya merupakan pendekatan yang lebih umum. Tetapi HDHP adalah jenis pertanggungan yang secara tradisional paling mungkin menggunakan pengurangan agregat, dan beberapa HDHP masih menggunakan pendekatan ini.
Jika HDHP menggunakan pendekatan pengurang agregat, cara kerjanya seperti ini: Karena setiap anggota keluarga mengeluarkan biaya pengobatan, jumlah yang mereka bayarkan untuk pengeluaran ini dikreditkan ke pengurangan keluarga. Ketika biaya ini ditambahkan ke keluarga yang dapat dikurangkan, cakupan HDHP dimulai dan mulai membayar bagiannya dari biaya biaya perawatan kesehatan untuk setiap anggota keluarga.
Dalam HDHP yang menggunakan deductible keluarga agregat, deductible keluarga dapat dipenuhi dengan dua cara berbeda:
- Salah satu anggota keluarga memiliki biaya perawatan kesehatan yang tinggi. Dengan membayar biaya perawatan kesehatan tersebut, mereka mencapai pengurangan keluarga dan pertanggungan berlaku untuk seluruh keluarga. Tetapi jika pengurangan keluarga lebih tinggi dari eksposur out-of-pocket maksimum yang diperbolehkan untuk satu individu, manfaat akan berlaku untuk satu anggota keluarga setelah batas tersebut terpenuhi, bahkan jika pengurangan keluarga belum terpenuhi. .
Misalnya, jika pengurangan keluarga adalah $12.000 pada tahun 2023, seorang anggota keluarga tidak perlu membayar lebih dari $9.100 untuk biaya dalam jaringan yang tercakup—pada saat itu HDHP akan mulai menanggung 100 % dari tanggungan anggota keluarga tersebut. -biaya jaringan, bahkan jika paket dirancang dengan pengurangan agregat keluarga, dan meskipun pengurangan keluarga penuh belum terpenuhi. Tetapi jika HDHP memiliki $5.000 keluarga yang dapat dikurangkan, seluruh keluarga yang dapat dikurangkan dapat dipenuhi dengan pengeluaran satu anggota keluarga, karena itu masih kurang dari pengeluaran maksimum yang diperbolehkan untuk seorang individu (sekali lagi, jika rencananya adalah dirancang dengan deductible individu tertanam, yang telah menjadi lebih umum pada HDHP selama bertahun-tahun, anggota keluarga yang menerima layanan perawatan kesehatan akan dapat memenuhi deductible mereka sendiri tanpa mencapai jumlah deductible keluarga, bahkan jika itu jauh di bawah pengeluaran maksimum. batas uang saku untuk satu individu). - Beberapa anggota keluarga yang berbeda memiliki biaya perawatan kesehatan yang lebih kecil. Pengurangan keluarga terpenuhi ketika pengeluaran yang lebih kecil ini ditambahkan bersama-sama mencapai jumlah yang dapat dikurangkan keluarga.
Apa Perbedaannya dengan Pengurangan Keluarga dalam Paket Non-HDHP?
Dalam jenis rencana kesehatan yang lebih tradisional, setiap anggota keluarga memiliki deductible individu (yaitu, deductible tertanam) dan keluarga secara keseluruhan memiliki deductible keluarga. Segala sesuatu yang dibayarkan untuk deductible individu juga dikreditkan ke deductible keluarga.
Ada dua cara rencana kesehatan non-HDHP ini akan mulai memberikan manfaat bagi individu tertentu dalam keluarga.
- Jika seseorang memenuhi pengurangan individunya, manfaat rencana kesehatan dimulai dan mulai membayar biaya perawatan kesehatan untuk individu itu saja, tetapi tidak untuk anggota keluarga lainnya.
- Jika deductible keluarga terpenuhi, manfaat rencana kesehatan dimulai untuk setiap anggota keluarga apakah mereka telah memenuhi deductible masing-masing atau tidak.
Anda dapat mempelajari lebih lanjut tentang cara kerja pengurangan keluarga dalam paket non-HDHP di “Cara Kerja Pengurangan Keluarga”. Dan seperti disebutkan di atas, HDHP semakin mungkin dirancang dengan model yang dapat dikurangkan yang disematkan.
Perbedaan antara jenis sistem asuransi kesehatan tradisional yang dapat dikurangkan dan pengurangan keluarga dalam rencana kesehatan HDHP adalah bahwa pengurangan individu kadang-kadang dihilangkan dalam cakupan HDHP keluarga .
Secara tradisional, HDHP tidak akan mulai membayar tunjangan untuk anggota keluarga mana pun sampai pengurangan keluarga terpenuhi. Tetapi di bawah aturan baru yang mulai berlaku pada tahun 2016, tunjangan akan diberikan kepada anggota keluarga individu setelah dia memenuhi batas pengeluaran untuk tahun itu, bahkan jika rencana tersebut menggunakan model pengurangan keluarga agregat dan pengurangan keluarga. belum terpenuhi.
Sebaliknya, dengan paket non-HDHP, pengurangan keluarga tidak dapat dipenuhi oleh biaya perawatan kesehatan satu anggota keluarga saja. Dibutuhkan deductible tambahan dari setidaknya dua anggota keluarga bersama-sama untuk mencapai deductible keluarga.
Aturan Diubah Pada 2016
Pada 2016, Departemen Kesehatan & Layanan Kemanusiaan sedikit mengubah aturan untuk rencana kesehatan non-kakek menggunakan pengurangan agregat. Pada saat itu, ini sebagian besar mempengaruhi rencana kesehatan HDHP keluarga, karena mereka adalah jenis rencana yang cenderung menggunakan pendekatan pengurangan agregat (versus tertanam).
Di bawah aturan yang mulai berlaku pada tahun 2016, rencana kesehatan tidak dapat mengharuskan individu mana pun untuk membayar pengurangan yang lebih tinggi dari batas federal untuk jumlah maksimum yang dikeluarkan untuk pertanggungan individu, bahkan jika orang tersebut dilindungi oleh pengurangan keluarga agregat. Untuk tahun 2023, batas maksimum pengeluaran untuk seorang individu dibatasi hingga $9.100 (pemerintah menyesuaikan batas atas maksimum pengeluaran setiap tahun untuk memperhitungkan inflasi).
Contoh: Katakanlah pengurangan keluarga untuk paket keluarga 2023 Anda adalah $12.000, dan HDHP Anda menggunakan pengurangan agregat, bukan pengurangan tertanam. Setelah setiap anggota keluarga membayar $ 9.100 untuk jumlah yang dapat dikurangkan secara agregat, pertanggungan untuk individu tersebut harus dimulai tanpa memerlukan pembagian biaya lebih lanjut seperti copays atau coinsurance, meskipun paket tersebut masih menggunakan model yang dapat dikurangkan secara agregat.
Cakupan orang ini dimulai karena mereka sekarang telah mencapai batas pengeluaran legal untuk seorang individu. Namun, pertanggungan untuk anggota keluarga Anda yang lain masih belum berlaku sampai seluruh pengurangan agregat keluarga telah terpenuhi.
Bagaimana Anda Tahu Cara Kerja Pengurangan Keluarga Anda?
Beberapa HDHP masih menggunakan sistem deductible keluarga di mana tidak ada deductible individu dan tidak seorang pun dalam keluarga mendapatkan manfaat pasca-dikurangi sampai deductible keluarga terpenuhi. Ini dikenal sebagai deductible agregat.
Tetapi sekali lagi, itu sekarang tergantung pada apakah pengurangan keluarga lebih tinggi atau lebih rendah dari batas pengeluaran maksimum untuk pertanggungan individu pada tahun tertentu. Misalnya, jika HDHP keluarga memiliki pengurangan keluarga sebesar $6.000, satu anggota keluarga dapat diminta untuk memenuhi pengurangan penuh, karena jumlah tersebut jauh di bawah paparan maksimum yang diperbolehkan saat ini untuk satu orang.
Tetapi jika pengurangan keluarga adalah $10.000, satu anggota keluarga tidak perlu menghabiskan lebih dari $9.100 sebelum pertanggungan akan berlaku untuk orang tersebut pada tahun 2023, meskipun pengurangan keluarga belum terpenuhi. Jadi, apakah aturan ini memengaruhi cakupan keluarga Anda atau tidak bergantung pada seberapa tinggi deductible Anda dan apakah HDHP Anda menggunakan pendekatan deductible tertanam atau agregat deductible.
Jika rencana tersebut sudah menggunakan pendekatan deductible tertanam, tidak ada yang akan berubah, karena rencana tersebut telah dirancang untuk memastikan bahwa tidak ada individu yang memiliki deductible lebih tinggi dari jumlah maksimum yang diperbolehkan.
Perlu diingat juga bahwa HDHP terbatas pada jumlah maksimum di luar kantong yang lebih rendah daripada maksimum di luar kantong yang dikenakan pada paket lain—pada tahun 2023, $7.500 untuk individu dan $15.000 untuk keluarga. Tetapi aturan federal yang mencegah setiap anggota keluarga dari keharusan membayar lebih dari batas pengeluaran saku maksimum yang diperbolehkan dipatok ke batas pengeluaran maksimum reguler (yaitu, $9.100 pada tahun 2023).
Sebagian besar rencana kesehatan non-HDHP telah lama menggunakan sistem di mana tunjangan dimulai untuk individu yang memenuhi pengurangan individu mereka sebelum pengurangan keluarga terpenuhi. Hal ini dikenal sebagai deductible tertanam . Anda dapat mengingat istilah ini jika Anda menganggapnya sebagai beberapa deductible individu yang tertanam dalam deductible keluarga yang lebih besar.
Literatur rencana kesehatan Anda harus memberi tahu Anda cara kerja pengurangan keluarga Anda. Mungkin menggunakan contoh, atau mungkin menggunakan istilah deductible agregat vs deductible tertanam. Jika tidak jelas, hubungi rencana kesehatan dan tanyakan, atau, jika itu asuransi kesehatan berbasis pekerjaan, tanyakan kepada departemen tunjangan karyawan Anda.
Jika Ringkasan Manfaat dan Cakupan HDHP Anda mencantumkan jumlah yang dapat dikurangkan tunggal dan jumlah yang dapat dikurangkan dari keluarga , jangan hanya menganggap itu menggunakan sistem yang dapat dikurangkan yang tertanam. Pengurangan tunggal bisa untuk individu yang tidak mendaftarkan seluruh keluarga daripada untuk individu dalam polis keluarga.
Mana yang Lebih Baik, Pengurangan Agregat atau Pengurangan Tertanam?
Sebagai aturan umum, deductible tertanam cenderung menghemat uang keluarga untuk biaya out-of-pocket sejak cakupan kesehatan dimulai untuk beberapa anggota keluarga sebelum seluruh deductible keluarga dipenuhi. Hal ini menyebabkan anggota keluarga yang paling sakit mendapatkan manfaat asuransi kesehatan mereka lebih cepat dengan pengurangan keluarga tertanam daripada yang akan mereka dapatkan di bawah pengurangan keluarga agregat.
Namun, bagaimana masing-masing anggota keluarga menggunakan layanan perawatan kesehatan adalah unik. Nilai sistem mana yang bekerja lebih baik untuk keluarga Anda berdasarkan pola penggunaan asuransi kesehatan keluarga Anda.
Waspadalah—Tidak Semua Paket dengan Pengurangan Tinggi Adalah HDHP
Jangan berasumsi bahwa, karena Anda memiliki deductible tinggi, Anda harus memiliki rencana kesehatan dengan deductible tinggi. HDHP adalah jenis asuransi kesehatan khusus (berkualifikasi HSA), bukan sembarang paket dengan pengurangan yang sangat besar.
Karena cakupan HDHP membuat Anda memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam Rekening Tabungan Kesehatan yang disukai pajak, mereka memiliki aturan khusus lain yang membedakannya dari paket non-HDHP. Meskipun HDHP Anda mungkin berupa PPO, HMO, POS, atau EPO, HDHP Anda tetap mengikuti semua peraturan khusus yang menjadikannya HDHP, bukan hanya potongan besar.
Jika rencana Anda benar-benar merupakan HDHP, literatur rencana kesehatan Anda harus merujuknya sebagai HDHP atau rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi. Selain itu, ini mungkin mengacu pada menggabungkan asuransi kesehatan Anda dengan HSA.
Cakupan Kesehatan Bencana Vs HDHP – Bukan Hal yang Sama Lagi
Ringkasan
Secara historis, adalah umum untuk rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP) yang memenuhi syarat HSA untuk menggunakan deductible keluarga agregat daripada deductible tertanam. Ini kurang umum sekarang, dan HDHP modern cenderung menggunakan deductible tertanam.
Tetapi masih mungkin untuk memiliki HDHP dengan pengurangan agregat keluarga. Dalam jenis rencana tersebut, tunjangan pasca-pengurangan hanya akan dimulai setelah pengurangan keluarga terpenuhi, bahkan jika hanya satu anggota keluarga yang membutuhkan perawatan medis.
Bahkan jika HDHP menggunakan model agregat yang dapat dikurangkan, tidak ada satu pun anggota keluarga yang dapat diminta untuk membayar lebih banyak biaya di luar saku daripada batas pengeluaran individu maksimum yang diperbolehkan yang ditetapkan oleh pemerintah federal untuk tahun itu.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jika Anda mendaftar di HDHP modern, kemungkinan besar telah tertanam deductible untuk setiap anggota keluarga, dan deductible keluarga yang umumnya sama dengan dua deductible individu. Tapi itu tidak selalu terjadi. Terutama jika Anda memiliki HDHP yang Anda miliki selama beberapa tahun, mungkin menggunakan pendekatan pengurangan agregat. Apa pun itu, Anda pasti ingin memastikan bahwa Anda memahami dengan tepat cara kerja paparan di luar saku rencana Anda, sehingga Anda tidak lengah jika dan ketika seseorang dalam keluarga Anda membutuhkan perawatan medis yang mahal.
3 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- gov. Maksimum / Batas Out-of-Pocket.
- Daftar Federal. Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. UU Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau, Pemberitahuan Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 2016. 27 Februari 2015.
- Layanan Pendapatan Internal. Prosedur Pendapatan 2022-24.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan