Salah satu dari banyak perlindungan konsumen yang dibangun dalam Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah hak atas banding internal dan eksternal. Anda mungkin ingin mengajukan banding jika paket kesehatan Anda menolak permintaan otorisasi sebelumnya, menolak klaim, atau membatalkan pertanggungan Anda sama sekali. Artikel ini akan menjelaskan hak banding yang Anda miliki, dan cara kerja banding internal dan eksternal.
Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan sudah memiliki protokol banding mereka sendiri sebelum ACA. Departemen asuransi negara juga akan turun tangan ketika konsumen mengajukan keluhan terkait rencana kesehatan yang diatur negara. Tetapi tingkat perlindungan konsumen bervariasi dari perusahaan asuransi ke perusahaan asuransi dan dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya.
Dan penting untuk dicatat bahwa rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri tidak tunduk pada aturan negara bagian, dan mayoritas orang dengan perlindungan kesehatan yang disponsori perusahaan memiliki rencana yang diasuransikan sendiri. Jadi aturan federal diperlukan untuk memberikan hak banding yang konsisten kepada orang-orang dengan jaminan kesehatan yang diasuransikan sendiri.
ACA menerapkan aturan yang mewajibkan rencana kesehatan untuk menyediakan akses ke proses peninjauan internal dan eksternal untuk semua rencana kesehatan non-kakek. Detailnya ditentukan dalam Kode Peraturan Federal, di 45 CFR §147.136.
ACA diberlakukan pada bulan Maret 2010, meskipun banyak dari ketentuannya baru berlaku pada tahun 2014. Namun, persyaratan tinjauan internal dan eksternal merupakan salah satu aspek pertama dari undang-undang yang berlaku; mereka diminta untuk tahun rencana yang dimulai setelah 23 Agustus 2010.
Ulasan Internal
Jika perusahaan asuransi membuat apa yang disebut “penentuan manfaat yang merugikan,” mereka harus memberikan pemberitahuan kepada anggota. Contohnya termasuk menolak otorisasi atau klaim sebelumnya, atau memberi tahu anggota bahwa pertanggungan dibatalkan.
Pemberitahuan tersebut harus menyertakan penjelasan mengapa penentuan manfaat yang merugikan dibuat. Harus mengklarifikasi bahwa anggota memiliki hak untuk tinjauan internal (dan jika perlu, eksternal).
Jika anggota meminta peninjauan internal, itu akan dilakukan oleh perusahaan asuransi atau asuransi kesehatan. Ini mungkin atau mungkin tidak mengubah penentuan manfaat awal.
Tinjauan internal umumnya harus diminta secara tertulis, dalam waktu 180 hari sejak tanggal konsumen menerima penetapan manfaat yang merugikan. Jika perawatan medis mendesak, permintaan lisan sudah cukup. Anggota juga dapat meminta tinjauan eksternal pada saat yang sama, daripada menunggu untuk memintanya jika tinjauan internal menghasilkan penolakan lain.
Tinjauan internal dapat diminta untuk berbagai penentuan manfaat yang merugikan, termasuk:
- Paket kesehatan mengatakan bahwa layanan tersebut tidak tercakup dalam paket anggota.
- Anggota pergi ke luar jaringan paket untuk menerima perawatan medis (dan layanan tersebut ditolak sama sekali atau dibayar dengan tarif yang lebih rendah, tergantung pada jenis paket perawatan terkelola dan aturan khusus paket tersebut).
- Rencana kesehatan telah menentukan bahwa layanan tersebut tidak diperlukan secara medis.
- Rencana kesehatan menganggap layanan ini bersifat eksperimental.
- Konsumen tidak terdaftar dalam rencana kesehatan atau tidak lagi memenuhi syarat untuk didaftarkan (misalnya, pasangan yang baru saja bercerai).
- Rencana kesehatan memberi tahu anggota bahwa pertanggungan mereka dibatalkan (yaitu, seolah-olah tidak pernah berlaku) karena penipuan atau kesalahan penyajian yang disengaja.
Setelah konsumen meminta tinjauan internal, rencana kesehatan memiliki waktu 30 hari untuk mengeluarkan keputusan untuk tinjauan otorisasi sebelumnya, dan 60 hari untuk mengeluarkan keputusan untuk tinjauan pasca-perawatan (klaim). Untuk masalah medis yang mendesak, jendelanya jauh lebih pendek, maksimal 72 jam.
Ini adalah standar federal. Negara bagian dapat menetapkan kerangka waktu yang lebih pendek selama durasi proses peninjauan.
Jika anggota sedang menjalani perawatan selama proses peninjauan, rencana kesehatan diharuskan untuk memberikan pertanggungan berkelanjutan sementara banding sedang menunggu.
Ulasan Eksternal
Jika masih ada penentuan manfaat yang merugikan setelah tinjauan internal selesai, anggota dapat meminta tinjauan eksternal. Ini dilakukan baik oleh entitas negara bagian, pemerintah federal, atau Organisasi Peninjau Independen (IRO) swasta yang diakreditasi oleh organisasi akreditasi yang diakui secara nasional.
Setelah proses peninjauan eksternal selesai, keputusan bersifat final dan mengikat. Departemen asuransi negara bagian atau departemen kesehatan dapat melakukan tinjauan eksternal untuk rencana kesehatan yang diatur negara, begitulah cara kerjanya di sebagian besar negara bagian.
Pemerintah federal juga menawarkan IRO Federal, dijalankan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Proses peninjauan eksternal federal digunakan oleh rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri, karena rencana ini tidak tunduk pada pengawasan departemen asuransi negara bagian. Itu juga dapat digunakan oleh rencana kesehatan di negara bagian yang tidak memiliki proses peninjauan eksternal yang memenuhi persyaratan federal.
Jika rencana kesehatan Anda menggunakan proses tinjauan eksternal federal, Anda dapat meminta rencana tersebut untuk petunjuk tentang cara meminta tinjauan eksternal atau mengikuti petunjuk yang diberikan di Healthcare.gov.
Meskipun sebagian besar negara bagian memiliki proses peninjauan eksternal mereka sendiri, penting untuk diingat bahwa secara nasional, kebanyakan orang dengan asuransi kesehatan yang disponsori perusahaan terdaftar dalam rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri yang tunduk pada pengawasan federal daripada pengawasan negara bagian.
Untuk rencana yang diatur negara (yaitu, rencana kesehatan yang diasuransikan penuh yang dibeli dari perusahaan asuransi sebagai lawan dari rencana yang diasuransikan sendiri), hanya segelintir negara bagian yang tidak memiliki proses tinjauan eksternal yang memadai melalui departemen asuransi atau departemen kesehatan mereka.
Penanggung di negara bagian tersebut memiliki opsi untuk menggunakan IRO federal atau membuat kontrak dengan setidaknya tiga IRO swasta terakreditasi yang akan menangani banding eksternal mereka.
Untuk perusahaan asuransi yang menggunakan IRO swasta, banding eksternal harus ditugaskan ke IRO secara tidak memihak, baik secara acak atau menggunakan metode yang memastikan penugasan tidak memihak. Selain itu, rencana kesehatan tidak dapat memberi insentif finansial kepada IRO swasta untuk menegakkan penentuan manfaat yang merugikan.
Terlepas dari siapa yang melakukan tinjauan eksternal, konsumen tidak bertanggung jawab atas biaya tinjauan, jika berlaku.
Konsumen harus diberi waktu setidaknya empat bulan untuk meminta tinjauan eksternal. Setelah entitas peninjau eksternal menerima permintaan, penentuan peninjauan harus diselesaikan dalam waktu 45 hari. Rencana kesehatan diwajibkan untuk mematuhi keputusan yang dikeluarkan oleh IRO.
Mendapatkan Klaim Disetujui
Sebelum Anda membutuhkan perawatan medis, Anda sebaiknya mempelajari cara mendapatkan persetujuan permintaan otorisasi sebelumnya, beberapa alasan umum untuk penolakan klaim, dan tips ketika asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar perawatan Anda.
Pastikan Anda memahami aturan paket kesehatan Anda untuk perawatan di luar jaringan, karena banyak paket tidak akan mencakup layanan di luar jaringan sama sekali, kecuali dalam keadaan darurat atau Anda menerima perawatan dari penyedia di luar jaringan di rumah sakit dalam jaringan dan dilindungi oleh Undang-Undang Tanpa Kejutan federal.
Jika Anda perlu menemui spesialis atau mendapatkan resep baru, pastikan Anda mengikuti aturan rencana Anda untuk rujukan, otorisasi sebelumnya, dan terapi langkah, karena Anda mungkin menemukan bahwa klaim yang seharusnya ditanggung ditolak hanya karena Anda tidak melakukannya. tidak mengikuti protokol yang diperlukan.
Jika Anda telah mengikuti semua aturan paket Anda, penolakan klaim jauh lebih kecil kemungkinannya daripada yang seharusnya. Tetapi Anda mungkin masih mengalami otorisasi sebelumnya yang ditolak. Dokter Anda kemungkinan akan berpengalaman dalam proses banding dalam kasus itu, tetapi akan berguna untuk memahami cara kerjanya, termasuk tinjauan internal dan eksternal.
Ringkasan
Jika Anda memiliki otorisasi sebelumnya untuk klaim perawatan kesehatan yang ditolak atau diberi tahu bahwa pertanggungan Anda dibatalkan, Anda memiliki opsi untuk banding internal dan eksternal. Kedua proses ini memiliki garis waktu untuk mengajukan dan menerima penetapan. Mengikuti proses ini dapat mengakibatkan pembalikan keputusan rencana kesehatan.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jika Anda menghadapi keputusan yang merugikan dari rencana kesehatan Anda, banding mungkin bisa membantu. Anda mungkin menemukan bahwa dokter atau fasilitas medis Anda dapat membantu Anda dalam proses banding. Tetapi jika Anda perlu menulis surat banding Anda sendiri, National Association of Insurance Commissioner memiliki template surat permohonan banding dengan instruksi bagaimana memodifikasinya agar sesuai dengan kebutuhan Anda.
7 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Yayasan Keluarga Kaiser. Tunjangan Kesehatan Pemberi Kerja, Survei Tahunan 2022.
- Kode Peraturan Federal AS. Judul 45, Subjudul A, Subbab B, Bagian 147. § 147.136 Klaim internal dan banding dan proses peninjauan eksternal.
- Penerbitan Hukum Praktis. Klaim dan banding internal dan tinjauan eksternal di bawah reformasi perawatan kesehatan.
- Pusat Layanan Medicare & Medicaid. Klaim dan banding internal serta ikhtisar proses tinjauan eksternal.
- Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Bimbingan teknis-01-2018. Subjek: standar untuk rencana kesehatan pemerintah non-federal yang diasuransikan sendiri dan penerbit asuransi kesehatan yang menawarkan perlindungan kesehatan kelompok dan individu menggunakan proses tinjauan eksternal federal yang dikelola HHS.
- Yayasan Keluarga Kaiser. Survei tunjangan kesehatan pemberi kerja 2020.
- Asosiasi Komisaris Asuransi Nasional. Tagihan Perawatan Kesehatan: Cara Mengajukan Banding Klaim yang Ditolak.
Oleh Louise Norris
Louise Norris telah menjadi agen asuransi kesehatan berlisensi sejak tahun 2003 setelah lulus magna cum laude dari Colorado State dengan gelar BS dalam bidang psikologi.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan