Baru-baru ini saya mendengar kata-kata kasar dari seorang pemula asuransi kesehatan yang frustrasi. Dia mengatakan dia telah membayar lebih dari jumlah yang dapat dikurangkan dari asuransi kesehatan tahunannya dalam premi bulanan tahun ini, tetapi asuransi kesehatannya masih belum membayar untuk kunjungan dokternya. Ketika dia menelepon rencana kesehatannya untuk mencari tahu mengapa mereka tidak membayar, dia diberi tahu bahwa dia belum mencapai pengurangannya.
Dia pikir pembayaran premi yang dia lakukan setiap bulan harus dikreditkan ke pengurangan tahunannya. Sayangnya, asuransi kesehatan tidak bekerja seperti itu; premi tidak diperhitungkan untuk pengurangan Anda.
Artikel ini akan menjelaskan apa itu premi, perbedaannya dengan pembagian biaya (dapat dikurangkan, jaminan koin, pembayaran bersama), dan apa yang harus Anda harapkan dalam hal membayar pertanggungan kesehatan Anda.
Ivary / Getty
Jika Premi Tidak Menghitung Deductible Anda, Lalu Untuk Apa Itu?
Premi asuransi kesehatan adalah biaya polis asuransi kesehatan. Itu adalah apa yang Anda bayarkan kepada perusahaan asuransi kesehatan (atau pemberi kerja, jika pemberi kerja Anda menyediakan rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri) setiap bulan, sebagai imbalan atas persetujuan perusahaan asuransi untuk memikul sebagian dari risiko finansial dari biaya perawatan kesehatan Anda—baik yang diharapkan maupun yang tidak terduga.
Tetapi bahkan ketika Anda membayar premi asuransi kesehatan Anda, asuransi kesehatan Anda tidak membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan Anda. Anda membagi biaya pengeluaran perawatan kesehatan Anda dengan perusahaan asuransi Anda saat Anda membayar deductible, copayments, dan coinsurance, bersama-sama dikenal sebagai biaya pembagian biaya. Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa biaya perawatan kesehatan Anda, selama Anda telah mengikuti aturan perawatan terkelola rencana kesehatan (yaitu, otorisasi sebelumnya, mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda, menggunakan penyedia medis dalam jaringan, persyaratan langkah-terapi , dll.).
Pembagian biaya memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan untuk menjual polis asuransi kesehatan dengan premi yang lebih terjangkau karena:
- Jika Anda memiliki “kulit dalam permainan”, Anda akan terhindar dari perawatan yang sebenarnya tidak Anda butuhkan. Misalnya, Anda tidak akan pergi ke dokter untuk setiap hal kecil jika Anda harus membayar $50 copayment setiap kali Anda menemui dokter. Alih-alih, Anda hanya akan pergi ketika Anda benar-benar membutuhkannya (di sisi lain, masalah dengan pembagian biaya adalah bahwa orang mungkin juga menghindari perawatan yang diperlukan karena biayanya, dan ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang apakah mungkin lebih baik menghilangkan pembagian biaya dan sepenuhnya menutup biaya dengan premi dan/atau pajak sebagai gantinya).
- Risiko keuangan yang dihadapi perusahaan asuransi dikurangi dengan jumlah pembagian biaya yang harus Anda bayarkan. Setiap dolar yang Anda bayar untuk pengurangan, pembayaran bersama, dan jaminan koin saat Anda menerima perawatan kesehatan adalah satu dolar lebih sedikit yang harus dibayar oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Tanpa pembagian biaya seperti deductible, premi asuransi kesehatan akan lebih tinggi dari sekarang.
Apa Risiko Keuangan Anda? Apa yang Akan Anda Hutang?
Ketika Anda diasuransikan, deskripsi pembagian biaya dalam Ringkasan Manfaat & Cakupan polis asuransi kesehatan Anda memberi tahu berapa banyak biaya medis yang Anda bayarkan dan berapa banyak yang dibayar oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda .
Ini harus menjabarkan dengan jelas berapa deductible Anda, berapa banyak copays Anda, dan berapa coinsurance Anda (coinsurance akan dinyatakan sebagai persentase dari klaim, sehingga jumlah dolar akan bervariasi tergantung pada seberapa besar klaim tersebut).
Selain itu, batas out-of-pocket rencana kesehatan Anda harus dinyatakan dengan jelas dalam polis atau Ringkasan Manfaat & Cakupan Anda. Pada tahun 2022, batas out-of-pocket tidak dapat melebihi $8.700 untuk satu orang atau $17.400 untuk satu keluarga, kecuali jika Anda memiliki rencana kesehatan nenek atau kakek (perhatikan bahwa batas federal hanya berlaku untuk perawatan dalam jaringan untuk kesehatan esensial manfaat). Batas atas biaya out-of-pocket ini umumnya meningkat dari satu tahun ke tahun berikutnya (untuk tahun 2023, masing-masing adalah $9.100 dan $18.200). Banyak paket tersedia dengan batas out-of-pocket di bawah maksimum atas ini, tetapi tidak dapat melebihi batas federal.
(Perhatikan bahwa Medicare berbeda: Medicare Asli tidak memiliki batasan biaya sendiri, meskipun sebagian besar penerima manfaat memiliki pertanggungan tambahan yang mencakup sebagian atau semua biaya sendiri; paket Medicare Advantage tidak dapat memiliki biaya sendiri -batas saku lebih dari $7.550 pada tahun 2022, meskipun itu tidak termasuk biaya pengobatan.)
Batas out-of-pocket melindungi Anda dari kerugian finansial tak terbatas jika biaya perawatan kesehatan sangat tinggi. Setelah Anda membayar cukup dalam deductible, copays, dan coinsurance untuk mencapai jumlah maksimum Anda untuk tahun itu, paket kesehatan Anda mulai menanggung 100% dari biaya jaringan Anda, perawatan yang diperlukan secara medis untuk sisanya di tahun ini. Anda tidak perlu membayar lagi pembagian biaya tahun itu. Namun, Anda tetap harus membayar premi bulanan atau polis asuransi kesehatan Anda akan dibatalkan .
Jadi, berapa hutang paling sedikit yang bisa Anda berikan, dan berapa hutang paling banyak yang bisa Anda berikan? Anda akan berutang paling sedikit jika Anda tidak membutuhkan perawatan kesehatan sepanjang tahun. Dalam hal ini, Anda tidak akan memiliki biaya pembagian biaya. Yang harus Anda bayar hanyalah premi bulanan Anda. Ambil biaya premi bulanan Anda dan kalikan dengan 12 bulan untuk menemukan total pengeluaran tahunan Anda untuk asuransi kesehatan.
Anda akan berutang paling banyak jika Anda memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi karena Anda sering membutuhkan perawatan atau Anda memiliki satu episode perawatan yang sangat mahal, seperti perlu dioperasi. Dalam hal ini, jumlah terbesar yang harus Anda bayar dalam pembagian biaya adalah maksimum pengeluaran polis Anda. Tambahkan jumlah maksimum yang Anda keluarkan ke biaya premi Anda untuk tahun itu, dan itu harus menentukan batas atas dari apa yang mungkin Anda berutang untuk biaya perawatan kesehatan yang ditanggung tahun itu.
Waspadalah. Tidak semua biaya kesehatan ditanggung. Misalnya, beberapa jenis asuransi kesehatan tidak akan membayar perawatan kecuali Anda mendapatkannya dari penyedia medis dalam jaringan (dan jika paket kesehatan Anda mencakup perawatan di luar jaringan, Anda akan mendapatkan pengurangan dan pengeluaran yang lebih tinggi). eksposur saku untuk layanan di luar jaringan). Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan tidak akan membayar layanan yang tidak diperlukan secara medis. Beberapa rencana kesehatan memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer untuk menutupi layanan spesialis. Dan beberapa paket kesehatan tidak akan membayar jenis perawatan tertentu kecuali Anda telah mendapatkan otorisasi sebelumnya untuk itu.
Siapa yang Membayar Premi untuk Polis Asuransi Kesehatan Anda?
Premi adalah biaya pembelian asuransi, terlepas dari apakah Anda menggunakan paket tersebut atau tidak. Tetapi dalam kebanyakan kasus, orang yang diasuransikan oleh polis tidak harus membayar sendiri premi penuh. Sekitar separuh orang Amerika mendapatkan asuransi kesehatan mereka melalui program yang disponsori pekerjaan, baik sebagai karyawan, atau sebagai pasangan atau tanggungan karyawan.
Menurut survei tunjangan pemberi kerja Kaiser Family Foundation tahun 2021, pemberi kerja membayar rata-rata hampir 73% dari total premi keluarga untuk karyawan yang memiliki asuransi kesehatan yang disponsori pekerjaan. Tentu saja, dapat dikatakan bahwa kontribusi premi pemberi kerja hanyalah bagian dari kompensasi karyawan, dan itu benar. Tetapi para ekonom ragu bahwa karyawan hanya akan menerima semua uang itu sebagai upah tambahan jika asuransi kesehatan yang disponsori majikan dihapuskan, karena asuransi kesehatan adalah bagian yang diuntungkan pajak dari paket kompensasi pemberi kerja.
Di antara orang-orang yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri di pasar individu, paket tersedia melalui bursa ACA dan off-exchange. Dari orang-orang yang membeli pertanggungan 2022 melalui HealthCare.gov (pertukaran yang digunakan di 33 negara bagian), 92% menerima kredit pajak premium (subsidi) untuk mengimbangi sebagian dari premi mereka.
Di 33 negara bagian tersebut, rata-rata premi pra-subsidi adalah $594/bulan pada tahun 2022. Tetapi 92% pendaftar menerima subsidi premium dengan rata-rata $524/bulan. Hasilnya adalah premi bersih rata-rata di semua pendaftar hanya $111/bulan.
Dan subsidi lebih besar dan tersedia lebih luas pada tahun 2022, berkat Rencana Penyelamatan Amerika. “Tebing subsidi” telah dihilangkan untuk sementara, yang berarti kelayakan subsidi tidak lagi tiba-tiba berakhir ketika pendapatan rumah tangga melebihi 400% dari tingkat kemiskinan. Dan untuk rumah tangga dengan pendapatan lebih rendah, jumlah subsidi telah ditingkatkan untuk membuat pertanggungan lebih terjangkau dari sebelumnya. Perubahan ini dirancang untuk membuat cakupan lebih terjangkau dan mudah diakses saat negara pulih dari pandemi COVID.
Ringkasan
Premi asuransi kesehatan adalah biaya pembelian asuransi kesehatan. Mereka harus dibayar terlepas dari apakah pemegang polis membutuhkan perawatan medis; jika premi tidak dibayar, polis akan berakhir. Dan premi tidak diperhitungkan dalam biaya out-of-pocket (dapat dikurangkan, copays, coinsurance), yang hanya terakumulasi jika dan ketika orang tersebut membutuhkan perawatan medis.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Premi asuransi kesehatan adalah biaya untuk membeli asuransi kesehatan Anda, sedangkan copays, deductible, dan coinsurance Anda adalah biaya untuk menggunakan asuransi kesehatan Anda saat Anda membutuhkan perawatan medis. Itu adalah dua hal yang berbeda, dan premi tidak pernah diperhitungkan dalam batas pengeluaran rencana kesehatan.
Tetapi kabar baiknya adalah sangat sedikit orang yang membayar premi harga penuh untuk pertanggungan kesehatan mereka. Kebanyakan orang dengan asuransi kesehatan swasta memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi pemberi kerja (yaitu, pemberi kerja mereka membayar sebagian dari premi mereka) atau kredit pajak premium (subsidi) di pasar/pertukaran.
6 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. UU Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau; HHS Notice of Benefit and Payment Parameters for 2022 and Pharmacy Benefit Manager Standards. 5 Mei 2021.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi. Persentase Penyesuaian Premi, Batasan Maksimum Tahunan untuk Pembagian Biaya, Batasan Tahunan Maksimum Pembagian Biaya yang Dikurangi, dan Persentase Iuran Wajib untuk Tahun Manfaat 2023. 28 Desember 2021.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Kathryn A. Coleman Direktur. Akhir Tahun Kontrak 2021 Bagian C Tinjauan dan Evaluasi Manfaat. 8 April 2020.
- Yayasan Keluarga Kaiser. Cakupan Asuransi Kesehatan dari Jumlah Penduduk. 2019.
- Yayasan Keluarga Kaiser. Survei Manfaat Kesehatan Pemberi Kerja 2020. 8 Oktober 2020.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. File Penggunaan Publik untuk Periode Pendaftaran Terbuka Marketplace 2022.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan