Asuransi kesehatan tidak membayar semua biaya perawatan kesehatan Anda. Sebagai gantinya, Anda diharapkan membayar tagihan untuk sebagian dari biaya perawatan Anda melalui persyaratan pembagian biaya rencana kesehatan Anda seperti pengurangan, pembayaran bersama, dan jaminan koin.
Artikel ini akan menjelaskan cara kerja coinsurance, perbedaannya dengan deductible dan copays, dan bagaimana Anda dapat mengetahui apa yang diharapkan dari tagihan yang mungkin Anda terima dari penyedia medis Anda.
Karena deductible dan pembayaran bersama adalah jumlah yang tetap, tidak perlu banyak matematika untuk mengetahui berapa banyak yang harus dibayar. Pembayaran bersama $30 untuk mengisi resep atau menemui dokter akan dikenakan biaya $30 tidak peduli berapa total tagihan untuk resep atau kunjungan kantor itu.
Asuransi kesehatan Anda mengambil sisa tab (perhatikan bahwa ini umumnya hanya berlaku jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan dan memenuhi persyaratan otorisasi sebelumnya yang dimiliki paket asuransi Anda).
/ Gambar Getty
Namun, menghitung pembayaran koin asuransi kesehatan Anda lebih rumit. Karena coinsurance adalah persentase dari total biaya layanan, Anda akan berutang jumlah coinsurance yang berbeda untuk setiap layanan yang Anda terima.
Jika layanan kesehatan yang Anda terima murah, jaminan koin Anda tidak akan banyak. Namun, jika layanan kesehatannya mahal, coinsurance Anda bisa mencapai ratusan atau bahkan ribuan dolar (pada akhirnya, coinsurance Anda akan dibatasi oleh out-of-pocket maksimum rencana kesehatan Anda).
Anda perlu memahami cara menghitung pembayaran asuransi koin asuransi kesehatan Anda sehingga Anda tahu berapa banyak hutang Anda untuk koin dan Anda dapat menganggarkannya.
Temukan Tarif Coinsurance Anda
Anda harus menemukan tarif coinsurance untuk jenis perawatan yang Anda dapatkan. Anda harus dapat menemukannya di Ringkasan Manfaat dan Cakupan yang Anda dapatkan saat mendaftar dalam paket kesehatan Anda. Kadang-kadang Anda bahkan dapat menemukannya di kartu asuransi kesehatan Anda.
Coinsurance biasanya muncul setelah Anda memenuhi deductible Anda, jadi Anda juga ingin memahami berapa deductible Anda. Anda akan membayar tagihan medis Anda secara penuh (dengan tarif diskon yang dinegosiasikan yang dimiliki oleh perusahaan asuransi Anda dengan penyedia medis Anda) sampai Anda memenuhi pengurangan Anda. Kemudian Anda akan mulai membayar coinsurance.
Pada beberapa paket kesehatan, coinsurance dapat memiliki persentase yang sama, apa pun jenis layanan yang Anda dapatkan. Misalnya, 30% koin untuk rawat inap dan 30% koin untuk resep obat khusus.
Dalam paket kesehatan lainnya, Anda mungkin memiliki tarif koin asuransi yang rendah untuk beberapa layanan dan tarif yang lebih tinggi untuk jenis layanan lainnya. Misalnya, Anda dapat memiliki 35% koin untuk rawat inap, tetapi hanya 20% koin untuk operasi di pusat operasi rawat jalan.
Dan sangat umum untuk cakupan obat resep disusun dengan pembayaran bersama untuk obat-obatan yang berada di tingkat biaya lebih rendah, tetapi koin asuransi untuk obat-obatan tingkat tinggi atau khusus. Jadi, Anda mungkin terbiasa membayar jumlah dolar tetap di apotek, tetapi akhirnya harus membayar persentase dari biaya resep baru—yang bisa sangat mahal, tergantung obatnya.
Temukan Biaya Perawatan Anda
Setelah Anda mengetahui tarif coinsurance Anda, Anda perlu menentukan total biaya layanan kesehatan yang Anda terima. Jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan, paket kesehatan Anda telah menegosiasikan diskon dari penyedia tersebut.
Hitung pembayaran asuransi koin asuransi kesehatan Anda berdasarkan tarif diskon, bukan tarif standar yang dibebankan kepada orang yang tidak termasuk dalam paket kesehatan Anda.
Temukan jumlah diskon dalam jaringan ini di Penjelasan Manfaat (EOB) Anda yang tercantum sebagai “jumlah yang diizinkan” (EOB juga akan menampilkan jumlah yang ditagih oleh penyedia, yang biasanya lebih tinggi dari jumlah yang diizinkan).
Jika Anda belum mendapatkan layanan kesehatan, Anda tidak akan memiliki EOB untuk diperiksa. Anda dapat mencoba bertanya kepada penyedia medis atau perusahaan asuransi kesehatan Anda berapa tarif dalam jaringan untuk layanan tersebut.
Tetapi ketahuilah bahwa kadang-kadang Anda tidak akan bisa mendapatkan perkiraan yang akurat dari total biaya perawatan Anda sebelumnya, baik karena informasi tersebut dianggap hak milik (sebagai bagian dari negosiasi jaringan antara perusahaan asuransi dan penyedia medis) atau karena penyedia medis tidak akan tahu sebelumnya layanan apa yang perlu dilakukan.
Administrasi Trump menyelesaikan aturan transparansi perawatan kesehatan yang akan dimulai secara bertahap mulai pertengahan 2022 (dan berlaku penuh pada 2024), yang mengharuskan rencana kesehatan untuk membuat penetapan harga dan biaya yang disetujui jaringan tersedia bagi konsumen berdasarkan permintaan.
Aturan ini kontroversial, dengan perusahaan asuransi mencemoohnya sebagai tidak perlu dan mahal (diharapkan menghasilkan rabat MLR yang lebih rendah, serta premi yang lebih tinggi di pasar asuransi kesehatan individu/keluarga), sementara pejabat HHS menyatakannya sebagai langkah maju yang besar untuk transparansi harga kesehatan.
Aturan serupa, tetapi jauh lebih sedikit jangkauannya diselesaikan pada tahun 2019, yang mengharuskan rumah sakit untuk mempublikasikan tarif negosiasi jaringan mereka untuk layanan umum. Aturan ini mulai berlaku pada Januari 2021, meskipun penegakan dan kepatuhan terbukti menantang.
Jika perawatan yang Anda perlukan adalah layanan dasar yang tidak bervariasi dari satu kasus ke kasus lainnya (MRI, misalnya), rumah sakit atau kantor dokter harus dapat memberi Anda harga total di muka.
Tetapi jika Anda menjalani prosedur pembedahan, dokter mungkin tidak tahu persis apa yang akan terlibat sampai mereka benar-benar melakukan operasi — dan tidak ada peraturan transparansi yang dapat mengatasinya.
Anda dapat yakin bahwa out-of-pocket maksimum rencana kesehatan Anda akan masuk jika tagihan menjadi besar, tetapi jika maksimum out-of-pocket Anda tidak terpenuhi, jumlah yang harus Anda bayarkan dalam coinsurance dapat dikenakan. Untuk mengganti.
Hitung Coinsurance Anda
Untuk menghitung jaminan koin yang Anda miliki, pertama-tama Anda akan mengubah angka persentase Anda menjadi angka desimal dengan memindahkan koma desimal dua spasi ke kiri seperti ini:
|
|
|
|
15% |
0,15 |
|
20% |
0,20 |
|
25% |
0,25 |
|
30% |
0,30 |
|
35% |
0,35 |
|
40% |
0,40 |
|
45% |
0,45 |
|
50% |
0,50 |
Sekarang, gandakan angka desimal ini dengan jumlah yang disetujui jaringan untuk layanan yang telah atau akan Anda miliki. Perhatikan bahwa ini tidak sama dengan jumlah yang ditagih oleh penyedia medis karena perusahaan asuransi menegosiasikan tarif yang lebih rendah dan meminta penyedia medis dalam jaringan mereka untuk menghapus sebagian dari tagihan mereka di atas jumlah tersebut.
Dengan asumsi Anda telah menggunakan penyedia medis dalam jaringan, jumlah koin asuransi dihitung berdasarkan harga yang disetujui jaringan, BUKAN jumlah tagihan awal.
Tingkat jaminan koin (sebagai angka desimal) x total biaya = jaminan koin yang Anda miliki.
Contoh
Ikuti dua contoh ini untuk melihat perhitungan dan hasilnya
anto
Paket kesehatan Antoine membutuhkan pembagian biaya 20% untuk mengisi resep. Harga yang dinegosiasikan jaringan untuk resepnya adalah $150.
0,20 x $150,00 = $30,00
Tarif Coinsurance x total biaya = Coinsurance Antoine berutang.
Antoine berutang $30 coinsurance untuk resep khusus ini.
Kinsey
Paket kesehatan Kinsey membutuhkan pembagian biaya 35% untuk rawat inap. Total biaya yang dinegosiasikan jaringan untuk tinggal di rumah sakit, setelah dia membayar pengurangannya, adalah $12.850,00
0,35 x $12.850 = $4.497,50
Tingkat asuransi koin x total biaya = koin asuransi yang Kinsey berutang.
Kinsey akan berutang $4.497,50 dalam biaya asuransi koin untuk rawat inapnya, selain jumlah yang dapat dikurangkan (dengan asumsi dia belum memenuhi batas maksimum rencana kesehatannya; jika pengurangannya ditambah asuransi koin ini akan melebihi pengeluaran maksimum dari saku untuk rencananya, jumlah koin asuransinya akan dikurangi sehingga biayanya tidak melebihi batas paket).
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Jumlah Coinsurance
Jangan lupa bahwa Anda juga harus membayar deductible Anda. Pada beberapa paket kesehatan, Anda harus membayar seluruh biaya yang dapat dikurangkan sebelum paket kesehatan Anda mulai membayar sebagian dari biaya perawatan non-pencegahan Anda. Hanya setelah Anda membayar deductible penuh Anda, Anda akan berbagi biaya perawatan Anda dengan rencana kesehatan Anda dengan membayar coinsurance.
Jika Anda memiliki tagihan perawatan kesehatan yang sangat besar, pengeluaran maksimum Anda mungkin masuk dan melindungi Anda dari sebagian biaya. Setelah deductible, copayments, dan coinsurance yang telah Anda bayarkan tahun ini berjumlah maksimum di luar kantong, persyaratan pembagian biaya Anda selesai untuk tahun itu.
Paket kesehatan Anda mengambil 100% dari biaya perawatan dalam jaringan Anda selama sisa tahun ini. Anda tidak perlu membayar coinsurance, copays, atau deductible lagi sampai tahun depan (biasanya). Perhatikan bahwa ini bukan cara kerjanya dengan Medicare (pembagian biaya rawat inap untuk Medicare Asli didasarkan pada periode manfaat daripada tahun kalender).
Pada tahun 2022, semua rencana non-kakek, non-nenek harus memiliki maksimum pengeluaran yang tidak melebihi $8.700 dan $17.400 pada tahun 2022. Batas pengeluaran tersebut akan meningkat menjadi $9.100 dan $18.200 pada tahun 2023. Tetapi banyak rencana memiliki maksimum out-of-pocket yang jauh di bawah batas ini.
Berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau, sebagian besar perawatan pencegahan harus ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda tanpa memerlukan jaminan koin, pembayaran bersama, atau bahkan dapat dikurangkan, selama rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan.
Ini berarti Anda tidak perlu membayar jaminan koin untuk hal-hal seperti pemeriksaan fisik tahunan, mammogram tahunan, dan imunisasi rutin. Meskipun kelihatannya perawatan pencegahan itu gratis, sebenarnya tidak. Sebaliknya, biaya perawatan pencegahan tersebut sudah termasuk dalam premi asuransi kesehatan bulanan Anda, terlepas dari apakah Anda benar-benar menggunakan perawatan tersebut atau tidak.
Penting juga untuk dicatat bahwa sementara beberapa layanan ini, seperti mammogram dan kolonoskopi, dibayar penuh oleh asuransi kesehatan Anda tanpa pembagian biaya jika dilakukan sebagai pencegahan, tetapi tunduk pada deductible dan coinsurance Anda jika mereka ‘ kembali dianggap diagnostik.
Jadi, jika Anda hanya mengikuti mammogram tahunan rutin, Anda tidak perlu membayar apa pun. Tetapi jika Anda telah menemukan benjolan di payudara Anda dan menjalani mammogram untuk menentukan apakah itu memprihatinkan, perkirakan harus membayar pembagian biaya normal rencana kesehatan Anda (dapat dikurangkan dan / atau coinsurance) untuk mammogram.
Ringkasan
Coinsurance adalah bentuk pembagian biaya perawatan kesehatan di mana pasien membayar persentase dari biaya dan rencana kesehatan mereka membayar sisanya. Coinsurance biasanya dimulai setelah pasien membayar deductible mereka, tetapi sebelum mereka memenuhi batas out-of-pocket tahunan mereka. Coinsurance biasanya berlaku untuk layanan yang tidak tercakup dalam copay.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Saat Anda memilih paket kesehatan, penting untuk memahami berapa banyak yang harus Anda bayarkan untuk biaya asuransi koin. Beberapa rencana kesehatan memiliki deductible rendah tetapi batas pengeluaran yang cukup tinggi. Paket kesehatan akan mulai membayar sebagian dari biaya Anda setelah Anda memenuhi pengurangan. Tetapi tergantung pada persentase koin dan batas pengeluaran maksimum, Anda mungkin masih memiliki biaya yang cukup besar. Semakin Anda memahami cara kerjanya, semakin mudah bagi Anda untuk memilih rencana kesehatan yang paling sesuai dengan kebutuhan Anda.
6 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Transparansi dalam Cakupan.
- Administrasi Keith K. Trump menyelesaikan aturan transparansi untuk perusahaan asuransi kesehatan. Urusan Kesehatan. 1 November 2020.
- Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. Program Medicare dan Medicaid: Perubahan kebijakan PPS rawat jalan rumah sakit CY 2020 dan tarif pembayaran serta perubahan kebijakan sistem pembayaran pusat bedah rawat jalan dan tarif pembayaran. persyaratan transparansi harga bagi rumah sakit untuk mengumumkan biaya standar. November 2019.
- Lloyd, Travis G.; Hoffmann, Stephanie M. Bradley Wawasan dan Acara. Kisah Berkelanjutan dari Aturan Transparansi Harga Rumah Sakit CMS. 12 Mei 2021.
- Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. UU Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau; HHS Notice of Benefit and Payment Parameters for 2022 and Pharmacy Benefit Manager Standards. 5 Mei 2021.
- Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Persentase Penyesuaian Premi, Batasan Maksimum Tahunan untuk Pembagian Biaya, Batasan Tahunan Maksimum Pembagian Biaya yang Dikurangi, dan Persentase Iuran Wajib untuk Tahun Manfaat 2023. 28 Desember 2021.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan