Sudahkah Anda mempertimbangkan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan EPO? Jika demikian, maka penting untuk memahami dengan tepat apa rencana ini dan bagaimana cara kerjanya, untuk memastikan rencana tersebut memenuhi kebutuhan Anda.
Jose Luis Pelaez Inc. / Blend Images / Getty Images
Bagaimana jika Anda sudah memiliki asuransi kesehatan EPO? Memahami seluk beluk cara kerja EPO Anda akan membantu Anda menggunakan rencana kesehatan Anda secara efektif dan menghindari kesalahan yang mahal.
Apa itu EPO (Organisasi Penyedia Eksklusif)?
Suatu jenis asuransi kesehatan perawatan terkelola, EPO adalah singkatan dari organisasi penyedia eksklusif . Asuransi kesehatan EPO mendapat nama ini karena Anda harus mendapatkan perawatan kesehatan Anda secara eksklusif dari penyedia layanan kesehatan yang dikontrak oleh EPO, atau EPO tidak akan membayar perawatan tersebut. Seperti halnya paket kesehatan lain yang mengharuskan Anda tetap berada dalam jaringan penyedia mereka, EPO akan membayar perawatan di luar jaringan dalam situasi darurat.
Seperti sepupu mereka, PPO dan HMO, paket kesehatan EPO memiliki aturan penahanan biaya tentang cara Anda mendapatkan perawatan kesehatan. Jika Anda tidak mengikuti aturan EPO Anda saat mendapatkan layanan kesehatan, itu tidak akan membayar perawatan tersebut.
Aturan rencana kesehatan EPO berpusat pada dua teknik pengendalian biaya dasar:
- Agar layanan ditanggung, Anda harus menerima layanan medis dari penyedia layanan kesehatan dan rumah sakit yang telah dinegosiasikan diskon oleh EPO, meskipun ada pengecualian untuk perawatan darurat.
- Layanan perawatan kesehatan terbatas pada hal-hal yang diperlukan secara medis atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan.
Bagaimana Cara Kerja Asuransi Kesehatan EPO?
Apa yang perlu Anda ketahui tentang penggunaan asuransi kesehatan EPO Anda? Pastikan untuk membaca polis asuransi kesehatan Anda dengan sangat hati-hati. Tetap berada dalam jaringan dan mendapatkan pra-otorisasi bila diperlukan dapat menghemat banyak uang. Mari kita lihat konsep yang paling penting untuk dipahami.
Anda Harus Menggunakan Penyedia Dalam Jaringan
Setiap EPO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang disebut jaringan penyedia. Jaringan ini menawarkan setiap jenis layanan kesehatan yang dapat dibayangkan termasuk penyedia layanan kesehatan, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas sinar-X, terapis wicara, oksigen rumah, dan banyak lagi.
Dalam paket kesehatan EPO, Anda hanya bisa mendapatkan layanan kesehatan dari penyedia dalam jaringan. Jika Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan, EPO tidak akan membayarnya; Anda akan terjebak membayar seluruh tagihan sendiri. Secara tidak sengaja mendapatkan perawatan di luar jaringan bisa menjadi kesalahan yang sangat mahal saat Anda memiliki EPO.
Anda pada akhirnya bertanggung jawab untuk mengetahui penyedia mana yang ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Misalnya, Anda tidak dapat berasumsi bahwa hanya karena lab berada di ujung lorong dari kantor penyedia layanan kesehatan EPO Anda, itu ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Anda harus memeriksa. Demikian pula, jangan berasumsi bahwa fasilitas pencitraan yang melakukan mammogram Anda tahun lalu masih terhubung dengan EPO Anda tahun ini. Jaringan penyedia berubah. Jika Anda membuat asumsi itu dan Anda salah, Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan mammogram.
Ada tiga pengecualian untuk persyaratan dalam jaringan:
- Jika EPO tidak memiliki penyedia dalam jaringan untuk layanan khusus yang Anda perlukan. Jika ini terjadi pada Anda, atur terlebih dahulu perawatan khusus di luar jaringan dengan EPO. Pertahankan EPO Anda dalam lingkaran.
- Jika Anda berada di tengah kursus perawatan khusus yang rumit saat Anda menjadi anggota EPO, dan spesialis Anda bukan bagian dari EPO. EPO Anda akan memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan pengobatan dengan penyedia layanan kesehatan Anda saat ini atau tidak berdasarkan kasus per kasus.
- Untuk keadaan darurat yang sebenarnya. Jika Anda mengalami stroke, serangan jantung, atau keadaan darurat lainnya, Anda harus pergi ke ruang gawat darurat terdekat baik dalam jaringan dengan EPO Anda atau tidak. Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, rencana kesehatan diperlukan untuk menutupi biaya perawatan darurat yang diterima di fasilitas luar jaringan terdekat seolah-olah itu adalah perawatan dalam jaringan. Namun, jika Anda perlu dirawat di rumah sakit dari UGD, EPO Anda dapat meminta UGD di luar jaringan untuk memindahkan Anda ke rumah sakit dalam jaringan untuk masuk. Dan penting untuk dipahami bahwa meskipun rencana kesehatan Anda mencakup perawatan darurat di luar jaringan seolah-olah dalam jaringan, mereka tetap hanya akan membayar jumlah yang mereka anggap masuk akal dan lazim. Tetapi ruang gawat darurat dan penyedia layanan kesehatan di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda, yang berarti mereka tidak diharuskan untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi sebagai pembayaran penuh. Mereka masih bisa mengirim tagihan saldo, kecuali aturan negara melarangnya. Lebih dari separuh negara bagian AS memiliki aturan untuk melindungi pasien dari penyeimbangan penagihan dalam situasi darurat, tetapi penting juga untuk dipahami bahwa undang-undang asuransi kesehatan negara bagian tidak berlaku untuk rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri, yang mencakup mayoritas orang yang memiliki perusahaan. – asuransi kesehatan yang disponsori.
Anda Mungkin Tidak Harus Memiliki Dokter Perawatan Primer
Rencana kesehatan EPO Anda umumnya tidak mengharuskan Anda untuk memiliki dokter perawatan primer (PCP), meskipun mendapatkan PCP masih merupakan ide yang bagus.
Tetapi “aturan” untuk perawatan primer (dan rujukan, seperti yang dibahas di bawah) di bawah rencana EPO, HMO, PPO, dan POS telah berkembang sedikit demi sedikit, dan cenderung agak cair. Berikut adalah contoh rencana EPO, yang ditawarkan di Colorado oleh Cigna, yang mengharuskan anggota memiliki PCP.
Jadi satu-satunya “aturan” yang sebenarnya adalah Anda harus memperhatikan detail spesifik untuk rencana Anda sendiri. Memang benar bahwa sebagian besar EPO tidak mengharuskan Anda memiliki PCP. Tetapi jangan berasumsi bahwa milik Anda tidak!
Anda Mungkin Tidak Perlu Memiliki Rujukan untuk Menemui Spesialis
Sebagian besar EPO tidak mengharuskan Anda mendapatkan rujukan dari penyedia layanan kesehatan primer sebelum menemui spesialis. Ini memudahkan untuk menemui spesialis karena Anda membuat keputusan sendiri, tetapi Anda harus sangat berhati-hati karena hanya melihat spesialis yang ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Keuntungan memiliki PCP adalah mereka sering akrab dengan spesialis di komunitas Anda, dan sebagian besar spesialis memiliki minat khusus dalam spesialisasi mereka, misalnya, beberapa ahli onkologi umum mungkin memiliki minat khusus pada kanker payudara sedangkan yang lain mungkin memiliki minat khusus. pada kanker paru-paru.
Dan seperti “aturan” tentang EPO yang tidak mengharuskan Anda memiliki PCP, rujukan juga bisa menjadi area abu-abu. Cigna EPO di Colorado yang membutuhkan PCP juga membutuhkan rujukan untuk menemui spesialis. Jadi sekali lagi, hal terpenting adalah Anda memahami aturan yang berlaku untuk rencana khusus Anda, atau rencana apa pun yang Anda pertimbangkan sebagai alternatif. Jangan berasumsi apapun hanya berdasarkan apakah rencana tersebut adalah EPO, PPO, POS, atau HMO!
Anda Akan Diharuskan Mendapatkan Pra-Otorisasi untuk Layanan Mahal
EPO Anda kemungkinan akan meminta Anda untuk mendapatkan izin untuk beberapa layanan, terutama yang paling mahal. Jika layanan tertentu memerlukan pra-otorisasi (otorisasi sebelumnya) dan Anda tidak mendapatkannya, EPO Anda dapat menolak untuk membayar. Layanan yang memerlukan otorisasi bersifat elektif dan bukan layanan darurat, jadi penundaan waktu yang singkat tidak akan mengancam jiwa.
Pra-otorisasi membantu EPO Anda menekan biaya dengan memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Dalam paket seperti HMO yang mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer, PCP Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Karena EPO Anda mungkin tidak mengharuskan Anda memiliki PCP, EPO menggunakan pra-otorisasi sebagai mekanisme untuk mencapai tujuan yang sama: EPO hanya membayar untuk hal-hal yang benar-benar diperlukan secara medis.
Paket EPO berbeda untuk jenis layanan apa yang harus diotorisasi sebelumnya. Sebagian besar memerlukan pra-otorisasi untuk hal-hal seperti pemindaian MRI dan CT, obat resep yang mahal, operasi, rawat inap, dan peralatan medis seperti oksigen rumah. Ringkasan Manfaat dan Cakupan EPO Anda akan memberi tahu Anda lebih banyak tentang persyaratan pra-otorisasi, tetapi Anda harus berharap bahwa layanan mahal apa pun harus dipra-otorisasi.
Meskipun penyedia layanan kesehatan Anda mungkin secara sukarela mendapatkan pra-otorisasi untuk Anda, pada akhirnya Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda mendapatkan layanan pra-otorisasi sebelum Anda menerima perawatan kesehatan. Jika tidak, EPO Anda berhak menolak untuk membayar perawatan, bahkan jika perawatan itu diperlukan secara medis dan Anda mendapatkannya dari penyedia dalam jaringan.
Pra-otorisasi membutuhkan waktu. Kadang-kadang, Anda akan memiliki otorisasi bahkan sebelum Anda meninggalkan kantor penyedia layanan kesehatan. Biasanya, dibutuhkan beberapa hari. Dalam kasus yang buruk, atau jika ada masalah dengan otorisasi, bahkan bisa memakan waktu berminggu-minggu. Lihat kiat kami tentang cara agar permintaan otorisasi sebelumnya disetujui.
Anda Tidak Perlu Mengajukan Klaim
Anda tidak perlu repot dengan tagihan dan formulir klaim saat Anda memiliki asuransi kesehatan EPO karena semua perawatan Anda disediakan dalam jaringan. Penyedia layanan kesehatan dalam jaringan Anda menagih paket kesehatan EPO Anda secara langsung untuk perawatan yang Anda terima. Anda hanya akan bertanggung jawab untuk membayar deductible, copayment, dan coinsurance Anda.
Persyaratan Pembagian Biaya dalam EPO Umumnya Lebih Rendah Daripada Dalam PPO
Pembagian biaya adalah praktik di mana Anda dan perusahaan asuransi Anda membayar sebagian layanan. Porsi pembagian biaya Anda dapat mencakup deductible, copayments, dan/atau coinsurance.
Tidak ada aturan keras dan cepat dalam hal pembagian biaya dalam berbagai jenis rencana kesehatan. Beberapa EPO memiliki pembagian biaya yang tinggi, sementara yang lain memiliki pembagian biaya yang rendah. Namun secara umum, EPO cenderung memiliki cost-sharing yang lebih rendah dibandingkan PPO. Anda dapat menganggapnya sebagai trade-off untuk fakta bahwa EPO membatasi Anda untuk hanya menggunakan penyedia medis dalam jaringan, sedangkan PPO akan menanggung sebagian dari biaya Anda bahkan jika Anda melihat penyedia di luar jaringan. Karena pembagian biaya yang umumnya lebih rendah dan premi yang rendah, EPO seringkali menjadi salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.
Intinya pada Asuransi Kesehatan EPO
EPO memiliki beberapa ciri yang sama dengan HMO dan beberapa ciri yang sama dengan PPO. Dengan demikian, Anda dapat menganggap EPO sebagai persilangan antara HMO dan PPO: Seperti HMO, Anda harus tetap berada dalam jaringan rencana. Tapi seperti PPO, Anda biasanya tidak diharuskan mendapatkan rujukan dari penyedia layanan kesehatan premium untuk menemui spesialis.
Banyak orang menyukai kemudahan menjadwalkan janji temu dengan spesialis tanpa berkonsultasi dengan dokter perawatan primer. Pada saat yang sama, ini terkadang bisa menjadi tantangan karena Anda terbatas pada spesialis tertentu dalam jaringan Anda. Memiliki EPO juga mengharuskan Anda untuk secara aktif terlibat dalam perencanaan layanan atau prosedur yang mahal, dan membuat Anda bertanggung jawab untuk menyelesaikan semua otorisasi sebelumnya yang diperlukan. Secara keseluruhan, kombinasi dari premi yang rendah dan pembagian biaya yang rendah membuat EPO menjadi pilihan yang baik bagi banyak orang. Jika Anda merasa bingung saat membandingkan paket yang berbeda, lihat perbandingan HMO, PPO, EPO kami. dan rencana POS.
2 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- gov. Rencana Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO).
- Gontscharow, Zina. Rumah Sakit Esensial Amerika. Empat Negara Bagian Mulai 2020 dengan Hukum Penagihan Kejutan Baru. 22 Januari 2020.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia mengadakan sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan