Formularium obat adalah daftar obat resep yang lebih disukai oleh rencana kesehatan Anda. Jika Anda memiliki asuransi swasta atau pertanggungan pemerintah untuk resep Anda, membiasakan diri dengan formularium obat pembayar Anda dapat menghemat waktu dan uang Anda. Formularium terdiri dari obat resep, dan biasanya juga mencakup obat generik dan bermerek.
Apakah pembayar Anda adalah perusahaan asuransi swasta, Medicare, Tricare, Medicaid atau program lain, mereka menyimpan daftar obat yang akan mereka bayar, dan mereka memberi peringkat pada formularium mereka berdasarkan mana yang mereka sukai untuk Anda gunakan.
PhotoAlto/Frederic Cirou/PhotoAlto Agency RF Collections/Getty Images
Tingkat Formularium
Sebuah formularium umumnya mencantumkan banyak obat dan memeringkatnya dalam kelompok yang digambarkan sebagai tingkatan. Obat Tier 1 umumnya tidak memerlukan pra-otorisasi dan seringkali akan dikenakan sedikit biaya, jika ada, pembayaran bersama. Tingkat yang lebih tinggi mungkin memerlukan persetujuan dari asuransi Anda dan mungkin membebani Anda dengan pembayaran bersama yang tinggi.
- Tingkat 1 atau Tingkat I: Obat Tingkat 1 biasanya terbatas pada obat generik, yang merupakan obat dengan biaya terendah. Terkadang obat bermerek dengan harga lebih rendah juga akan masuk ke dalam tingkatan ini. Obat-obatan Tingkat I umumnya secara otomatis disetujui oleh asuransi Anda dan membebani Anda dengan pembayaran bersama terendah yang ditawarkan oleh rencana Anda.
- Tingkat 2 atau Tingkat II: Tingkat II biasanya terdiri dari obat bermerek atau obat generik yang lebih mahal. Pembayar Anda akan memiliki daftar obat bermerek yang disukainya, yang biasanya lebih murah. Obat Tingkat II mungkin memerlukan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda.
- Tingkat 3: atau Tingkat III: Obat bermerek yang lebih mahal harganya lebih mahal dan dianggap tidak disukai. Obat Tingkat III biasanya memerlukan pra-otorisasi, dengan penyedia layanan kesehatan Anda menjelaskan kepada perusahaan asuransi kesehatan Anda mengapa Anda perlu menggunakan obat khusus ini daripada pilihan yang lebih murah. Obat-obatan ini akan membebani Anda dengan pembayaran bersama yang lebih tinggi daripada tingkatan yang lebih rendah.
- Tier 4 atau Tier IV, juga disebut obat khusus: Ini biasanya obat farmasi yang baru disetujui yang ingin ditolak oleh pembayar Anda karena biayanya. Tier IV adalah sebutan yang lebih baru, pertama kali digunakan pada tahun 2009. Obat ini hampir selalu memerlukan pra-otorisasi, dan bukti dari penyedia layanan kesehatan Anda bahwa Anda tidak memiliki pilihan yang lebih murah. Perusahaan asuransi Anda mungkin memberi Anda pembayaran bersama dolar tertentu, atau mereka mungkin meminta Anda membayar persentase biaya, mulai dari 10 hingga 60 persen. Misalnya, obat kemoterapi yang sangat mahal, dengan harga $1.400 per bulan mungkin dikenakan biaya $600 per bulan. Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan mereka sendiri mengenai tarif Anda ketika datang ke tingkat 4.
Mengapa Narkoba Didaftarkan dalam Tingkatan
Daftar tingkat obat adalah fungsi dari tiga hal: biaya sebenarnya, biaya negosiasi pembayar, dan apakah ada opsi yang lebih murah. Semakin banyak biaya obat pembayar, semakin tinggi tingkatannya. Tetapi tingkatan juga didasarkan pada kelas obat.
Kelas Narkoba
Kelas obat menjelaskan sekelompok obat yang semuanya mengobati kondisi yang sama. Obat yang berbeda di setiap kelas obat terdaftar dalam tingkatan yang berbeda berdasarkan biaya. Misalnya, golongan obat yang membantu penderita GERD (gastroesophageal reflux disease) disebut penghambat pompa proton, atau PPI. PPI paling murah adalah generik, disebut omeprazole, dan biasanya ditemukan tercantum dalam Tier I. Beberapa PPI bermerek dengan harga menengah, seperti Prevacid, biasanya tercantum dalam Tier II. PPI termahal, seperti Aciphex atau Nexium, terdaftar di Tier III.
Mengapa Obat Resep Ini Tidak Ada dalam Formularium Obat My Health Plan?
Biaya Negosiasi Pembayar Anda
Pembayar mungkin menegosiasikan harga dengan produsen atau distributor salah satu obat yang lebih mahal, seperti Aciphex atau Nexium, hingga titik yang sangat rendah. Jika mereka berhasil melakukannya, obat tersebut dapat menjadi “merek pilihan”, yang biasanya berarti obat tersebut menjadi obat Tingkat II. Jika mereka tidak dapat menegosiasikannya dengan cukup rendah, itu akan ditempatkan di Tingkat III dan biasanya akan membebani pasien dengan pembayaran bersama yang lebih tinggi juga.
Generik vs. Merek
Studi penelitian sering membandingkan obat generik vs. obat bermerek dalam hal seberapa baik mereka bekerja dan seberapa baik mereka dapat ditoleransi. Data ini sering digunakan oleh perusahaan asuransi untuk mendukung penempatan obat berbiaya tinggi pada tingkat tinggi jika obat generik bekerja dengan baik. Demikian pula, penyedia layanan kesehatan sering menggunakannya sebagai bukti untuk permintaan pra-otorisasi ketika mereka khawatir bahwa obat generik mungkin tidak berfungsi sebaik merek.
Apakah Obat Generik Aman dan Efektif Seperti Nama Merek?
Menemukan Formularium Penanggung Kesehatan Anda
Pembayar layanan kesehatan mana pun akan menyediakan formulariumnya untuk Anda karena mereka ingin Anda memilikinya dan menggunakannya—biaya pengeluaran Anda yang rendah biasanya diterjemahkan menjadi biaya rendah untuk pembayar Anda. Formularium lengkap sering kali tersedia di situs web pembayar, atau Anda dapat menghubungi nomor layanan pelanggan dan meminta mereka untuk mengirimkannya kepada Anda.
Berbagai pembayar asuransi kesehatan tidak mencantumkan obat yang sama pada tingkatan yang sama karena tugas setiap pembayar bergantung pada biaya yang dinegosiasikan dengan produsen obat. Jika Pembayar A dapat menegosiasikan harga yang lebih rendah untuk obat bermerek tertentu daripada yang dinegosiasikan Pembayar B, Pembayar A dapat mencantumkan merek tersebut di Tingkat II sementara Pembayar B dapat mencantumkannya di Tingkat III.
Bukan hal yang aneh bagi pembayar untuk mengubah formulariumnya atau memindahkan obat dari satu tingkat ke tingkat lainnya. Jika Anda mengonsumsi obat setiap hari atau secara teratur, Anda mungkin akan diberi tahu saat pergantian terjadi. Anda sebaiknya memeriksa ulang setiap tahun selama pendaftaran terbuka, saat Anda memiliki kesempatan untuk membuat perubahan pada rencana pertanggungan Anda, untuk melihat apakah obat Anda telah bergeser posisinya dalam formularium pembayar.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jika Anda memiliki pemahaman dasar tentang kelas obat dan harga tingkat, Anda dapat bekerja sama dengan penyedia layanan kesehatan Anda untuk memilih obat yang harganya paling murah. Tinjau kelas resep, dan temukan posisi obat Anda di formularium pembayar Anda untuk memastikan Anda mendapatkan obat yang Anda butuhkan dengan biaya paling sedikit untuk Anda.
6 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- gov. Formularium.
- Yayasan Advokat Pasien. Memahami tingkatan obat.
- BCBS dari Michigan. Kebenaran yang membara tentang inhibitor pompa proton.
- Werble C. Formularium. Urusan Kesehatan. 14 September 2017.
- Hein K. Nama merek vs. obat generik: Memahami perbedaannya. Klinik Keluarga Barat Laut. 4 Oktober 2018.
- Yayasan Advokat Pasien. Apakah formularium obat saya bisa berubah?.
Bacaan Tambahan
- Barlas S. Medicare Diam-diam Memaksa Perubahan Persyaratan Formularium Federal: Perubahan Menggigit di Tepi Harga Obat, Tapi Gigitan Lebih Besar Mungkin Datang. P T. 2018 Jul;43(7):400-428.
- Weintraub A. Formularium obat NCI baru memangkas birokrasi. Lab Anim (NY). 2017 Juni 23;46(7):285. doi:10.1038/laban.1297.
Oleh Trisha Torrey
Trisha Torrey adalah konsultan pemberdayaan dan advokasi pasien. Dia telah menulis beberapa buku tentang advokasi pasien dan cara terbaik menavigasi sistem perawatan kesehatan.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan