Banyak rencana kesehatan mengharuskan anggota untuk membayar deductible dan coinsurance jika mereka membutuhkan berbagai jenis perawatan medis. Artikel ini akan membantu Anda memahami perbedaan antara deductible dan coinsurance, sehingga Anda dapat merencanakan potensi biaya out-of-pocket saat menggunakan asuransi kesehatan.
Deductible dan coinsurance adalah jenis pembagian biaya asuransi kesehatan; Anda membayar sebagian dari biaya perawatan kesehatan Anda, dan rencana kesehatan Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda. Mereka berbeda dalam cara kerjanya, berapa yang harus Anda bayar, dan kapan Anda harus membayarnya.
Ariel Skelley / Getty Images
Apa itu Pengurangan?
Pengurangan adalah jumlah tetap yang Anda bayarkan setiap tahun sebelum asuransi kesehatan Anda masuk sepenuhnya (dalam kasus Medicare Bagian A—untuk perawatan rawat inap—pengurangan berlaku untuk “periode manfaat” daripada tahun kalender). Setelah Anda membayar pengurangan Anda, paket kesehatan Anda mulai mengambil bagiannya dari tagihan perawatan kesehatan Anda. Begini cara kerjanya.
Katakanlah Anda memiliki $2.000 yang dapat dikurangkan. Anda terkena flu pada bulan Januari dan menemui dokter Anda. Tagihan dokter adalah $200, setelah disesuaikan oleh perusahaan asuransi Anda agar sesuai dengan tarif negosiasi yang mereka miliki dengan dokter Anda. Anda bertanggung jawab atas seluruh tagihan karena Anda belum membayar deductible Anda tahun ini (untuk contoh ini, kami berasumsi bahwa paket Anda tidak memiliki copay untuk kunjungan kantor, tetapi sebaliknya, menghitung biaya terhadap deductible Anda) . Setelah membayar tagihan dokter sebesar $200, Anda memiliki sisa $1.800 untuk dikurangkan setiap tahun.
(Perhatikan bahwa dokter Anda mungkin menagih lebih dari $200. Tetapi karena itu adalah tarif yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi Anda dengan dokter Anda, Anda hanya perlu membayar $200 dan itu saja yang akan dihitung sebagai pengurangan Anda; sisanya akan dihapuskan oleh dokter. kantor sebagai bagian dari kontrak mereka dengan perusahaan asuransi Anda. Hal ini tidak akan terjadi jika dokter tersebut tidak berada dalam jaringan penyedia program kesehatan Anda.)
Di bulan Maret, Anda jatuh dan lengan Anda patah. Tagihannya adalah $3.000 setelah tarif negosiasi perusahaan asuransi Anda diterapkan. Anda membayar $1.800 dari tagihan itu sebelum Anda memenuhi pengurangan tahunan sebesar $2.000: $200 dari pengobatan flu, ditambah $1.800 dari biaya lengan yang patah. Sekarang asuransi kesehatan Anda masuk dan membantu Anda membayar sisa tagihan. Anda masih harus membayar sebagian dari sisa tagihan, berkat coinsurance, yang dibahas lebih detail di bawah.
Pada bulan April, pemeran Anda dihapus. Tagihannya adalah $500. Karena Anda telah memenuhi deductible Anda untuk tahun ini, Anda tidak perlu membayar lagi untuk deductible Anda. Asuransi kesehatan Anda membayar bagian penuh dari tagihan ini, berdasarkan pembagian koin apa pun yang dimiliki rencana Anda (misalnya, pembagian koin asuransi 80/20 berarti Anda akan membayar 20% dari tagihan dan perusahaan asuransi Anda akan membayar 80%, dengan asumsi Anda belum memenuhi batas pengeluaran maksimum paket Anda).
Pada sebagian besar paket, Anda harus terus membayar coinsurance dan/atau copays setelah Anda memenuhi deductible Anda. Ini akan berlanjut sampai Anda memenuhi pengeluaran maksimum Anda untuk tahun ini.
Dan meskipun sebagian besar rencana hanya memiliki satu pengurangan medis untuk tahun ini, adalah umum untuk melihat rencana yang juga memiliki pengurangan obat resep terpisah. Dengan jenis desain rencana tersebut, anggota harus membayar sendiri untuk obat-obatan mereka sampai mereka memenuhi pengurangan resep tahunan, dan kemudian akan beralih ke memiliki copays dan/atau coinsurance untuk resep.
Apa itu Coinsurance?
Coinsurance adalah jenis lain dari pembagian biaya di mana Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda, dan asuransi kesehatan Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda. Tapi dengan coinsurance, Anda membayar persentase dari tagihan, bukan jumlah yang ditetapkan.
Dalam kebanyakan kasus, coinsurance dimulai setelah Anda memenuhi deductible Anda, dan berlanjut sampai Anda memenuhi pengeluaran maksimum rencana Anda. Tetapi untuk beberapa layanan — obat resep tingkat tinggi adalah contoh umum — asuransi koin dapat berlaku sejak awal tahun, sebelum pengurangan terpenuhi. Berikut ini ikhtisar tentang cara kerja coinsurance:
Katakanlah Anda diharuskan membayar 30% koin asuransi untuk obat resep. Anda mengisi resep untuk obat yang harganya $100 (setelah asuransi Anda bernegosiasi dengan apotek diterapkan). Anda membayar $30 dari tagihan itu; asuransi kesehatan Anda membayar $70.
Karena coinsurance adalah persentase dari biaya perawatan Anda, jika perawatan Anda sangat mahal, Anda membayar banyak. Misalnya, jika Anda memiliki koin asuransi sebesar 25% untuk rawat inap dan tagihan rumah sakit Anda adalah $40.000, Anda berpotensi berutang $10.000 dalam koin asuransi jika batas pengeluaran paket kesehatan Anda mengizinkan jumlah setinggi itu. Tetapi Undang-Undang Perawatan Terjangkau mereformasi sistem asuransi kami pada tahun 2014, memberlakukan batas baru di hampir semua paket.
Biaya jaminan koin sebesar itu tidak lagi diizinkan kecuali Anda memiliki rencana kesehatan kakek atau nenek, atau sesuatu seperti rencana asuransi kesehatan jangka pendek yang sama sekali tidak diatur oleh ACA.
Semua paket lain harus membatasi total biaya yang dikeluarkan setiap orang (termasuk deductible, copays, dan coinsurance) untuk manfaat kesehatan penting dalam jaringan tidak lebih dari berapa pun maksimum pengeluaran individu untuk tahun itu. Jumlah ini diindeks setiap tahun berdasarkan inflasi biaya medis; untuk tahun 2022, harganya $8.700 untuk satu orang.
Batas pengeluaran maksimum ini mencakup semua pembagian biaya untuk manfaat kesehatan penting dari penyedia dalam jaringan, termasuk pengurangan dan pembayaran Anda. Jadi $10.000 dalam bentuk koin untuk tagihan rumah sakit $40.000 tidak lagi diperbolehkan pada rencana yang diatur ACA yang tidak kakek atau nenek. Namun, seiring waktu, batas pengeluaran yang diizinkan dapat mencapai tingkat itu lagi jika peraturan tidak diubah oleh pembuat undang-undang (untuk perspektif, batas pengeluaran pada tahun 2014 adalah $6.350, sehingga telah meningkat sebesar 37% dari 2014 hingga 2022).
Deductible vs Coinsurance—Apa Bedanya?
Pengurangan berakhir, tetapi coinsurance terus berlanjut (sampai Anda mencapai jumlah maksimum yang Anda keluarkan).
Setelah Anda memenuhi deductible Anda untuk tahun itu, Anda tidak lagi berutang pembayaran yang dapat dikurangkan hingga tahun depan (atau, dalam kasus Medicare Bagian A, hingga periode tunjangan Anda berikutnya), kecuali jika Anda beralih ke rencana asuransi kesehatan baru. Pertengahan tahun. Anda mungkin masih harus membayar jenis pembagian biaya lainnya seperti pembayaran bersama atau jaminan koin, tetapi pengurangan Anda dilakukan untuk tahun itu.
Anda akan terus berutang coinsurance setiap kali Anda mendapatkan layanan kesehatan. Satu-satunya saat coinsurance berhenti adalah ketika Anda mencapai batas maksimum polis asuransi kesehatan Anda. Ini jarang terjadi dan hanya terjadi jika Anda memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi.
Deductible tetap, tetapi coinsurance bervariasi.
Pengurangan Anda adalah jumlah yang tetap, tetapi jaminan koin Anda adalah jumlah yang bervariasi. Jika Anda memiliki $1.000 yang dapat dikurangkan, itu tetap $1.000 tidak peduli seberapa besar tagihannya. Anda tahu kapan Anda mendaftar dalam rencana kesehatan persis berapa banyak yang dapat dikurangkan dari Anda.
tingkat persentase koin asuransi Anda ketika Anda mendaftar dalam rencana kesehatan, Anda tidak akan tahu berapa banyak uang yang sebenarnya Anda berutang untuk layanan tertentu sampai Anda mendapatkan layanan itu dan tagihannya.
Karena coinsurance Anda adalah jumlah variabel—persentase dari tagihan—semakin tinggi tagihannya, semakin banyak Anda membayar dalam coinsurance. Hal ini membuat coinsurance lebih berisiko bagi Anda karena lebih sulit untuk dianggarkan. Misalnya, jika Anda memiliki tagihan operasi $20.000, 30% koin asuransi Anda akan menjadi $6.000.
Tetapi sekali lagi, selama paket Anda tidak nenek atau kakek, total biaya out-of-pocket Anda tidak dapat melebihi $8.700 pada tahun 2022, selama Anda tetap berada dalam jaringan dan mengikuti peraturan perusahaan asuransi Anda untuk hal-hal seperti rujukan dan sebelumnya. otorisasi. Dan itulah batas atas yang diperbolehkan menurut peraturan federal; banyak paket akan membatasi biaya pengeluaran Anda jauh di bawah level itu.
Bagaimana Deductible dan Coinsurance Mirip?
Deductible dan coinsurance adalah cara untuk memastikan bahwa Anda membayar sebagian dari biaya perawatan kesehatan Anda. Deductible dan coinsurance mengurangi jumlah yang dibayarkan oleh rencana kesehatan Anda untuk perawatan Anda dengan membuat Anda mengambil bagian dari tab. Ini menguntungkan rencana kesehatan Anda karena mereka membayar lebih sedikit, tetapi juga karena Anda cenderung mendapatkan layanan kesehatan yang tidak perlu jika Anda harus membayar sebagian dari uang Anda sendiri untuk tagihan.
Anda membayar berdasarkan tarif diskon, bukan tarif yang ditagih.
Sebagian besar paket kesehatan menegosiasikan diskon dari penyedia layanan kesehatan di jaringan penyedia mereka. Deductible Anda dan coinsurance Anda dihitung berdasarkan tarif diskon, bukan tarif eceran yang ditagih oleh penyedia medis.
Misalnya, tarif eceran untuk pemindaian MRI di pusat pencitraan lokal Anda adalah $800. Paket kesehatan Anda menegosiasikan tarif diskon sebesar $600. Ketika Anda mendapatkan MRI, jika Anda belum memenuhi deductible Anda, Anda membayar $600 untuk MRI. $600 itu dikreditkan ke pengurangan tahunan Anda. Jika Anda telah memenuhi deductible Anda tetapi berutang koin asuransi sebesar 20%, Anda berutang $120 (itu 20% dari tarif $600 yang telah dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi Anda untuk MRI).
$200 lainnya akan dihapuskan oleh pusat pencitraan, dan tidak memperhitungkan jumlah hutang Anda atau jumlah yang tersisa untuk Anda bayarkan ke batas maksimum pengeluaran Anda.
Inilah sebabnya mengapa penting untuk menunggu untuk membayar tagihan medis Anda sampai setelah dikirim ke perusahaan asuransi Anda untuk diproses (pembayaran berbeda; Anda biasanya membayarnya pada saat layanan, karena itu adalah jumlah yang ditentukan yang pasti akan Anda lakukan. berutang, terlepas dari berapa banyak yang dihapuskan oleh perusahaan asuransi Anda selama proses penagihan).
Perusahaan asuransi Anda akan memproses tagihan dan menentukan berapa banyak yang harus dihapuskan, berapa banyak yang harus dibayar oleh Anda—untuk pengurangan Anda atau sebagai bagian koin asuransi Anda—dan berapa banyak, jika ada, yang harus dibayar oleh perusahaan asuransi. Informasi ini akan dikirimkan ke penyedia medis dan kepada Anda, dalam penjelasan manfaat. Anda kemudian harus menerima tagihan dari penyedia medis berdasarkan perhitungan perusahaan asuransi.
Ringkasan
Deductible dan coinsurance keduanya merupakan bentuk pembagian biaya asuransi kesehatan. Meskipun rencana kesehatan Anda mungkin mengambil sebagian dari biaya perawatan medis Anda, umumnya tidak akan pernah membayar seluruh tagihan (kecuali jika Anda menerima perawatan pencegahan tertentu). Sebagai gantinya, Anda akan bertanggung jawab atas pengurangan dan/atau jaminan koin, tergantung pada keadaan dan perincian rencana kesehatan.
Deductible adalah jumlah yang ditetapkan, sedangkan coinsurance adalah persentase dari klaim. Dan sementara deductible umumnya hanya harus dibayar sekali setiap tahun, coinsurance terus bertambah sampai Anda mencapai batas out-of-pocket rencana Anda.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Saat Anda membandingkan paket kesehatan, penting untuk mempertimbangkan batas pengeluaran maksimum, serta fitur seperti deductible dan copays. Beberapa paket kesehatan memiliki deductible yang rendah tetapi cap out-of-pocket yang cukup tinggi, dan Anda mungkin menemukan bahwa biaya coinsurance benar-benar bertambah setelah deductible dipenuhi. Sebelum mendaftar dalam sebuah rencana, Anda pasti ingin memastikan bahwa Anda memahami keseluruhan gambaran tentang berapa banyak yang harus Anda bayarkan untuk berbagai kebutuhan medis selama tahun tersebut.
3 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pusat AS untuk Layanan Medicare & Medicaid. Dapat dikurangkan.
- Pusat AS untuk Layanan Medicare & Medicaid. Coinsurance.
- Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. UU Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau; Pemberitahuan HHS tentang Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk tahun 2021; Persyaratan Pemberitahuan untuk Rencana Pemerintah Non-Federal. 14 Mei 2020.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien . Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan