Kode asuransi digunakan oleh rencana kesehatan Anda untuk membuat keputusan tentang permintaan dan klaim otorisasi Anda sebelumnya, dan untuk menentukan berapa banyak yang harus dibayar penyedia layanan kesehatan Anda. Biasanya, Anda akan melihat kode-kode ini pada Penjelasan Manfaat dan tagihan medis Anda.
Artikel ini akan menjelaskan apa yang perlu Anda ketahui tentang kode-kode ini, dan cara memastikan bahwa tidak ada kesalahan yang dilakukan dalam proses penagihan. Ini berpotensi menghemat uang Anda, tergantung pada cakupan kesehatan Anda.
DNY59 / E+ / Getty Images
Penjelasan Manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang mungkin dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda beberapa hari atau minggu setelah Anda mendapatkan layanan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi.
EOB Anda adalah jendela ke riwayat tagihan medis Anda. Tinjau dengan hati-hati untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah yang diterima penyedia layanan kesehatan Anda dan bagian Anda sudah benar, dan diagnosis serta prosedur Anda terdaftar dan diberi kode dengan benar.
Pentingnya Kode Asuransi
EOB, formulir klaim asuransi, dan tagihan medis dari penyedia layanan kesehatan atau rumah sakit Anda mungkin sulit dipahami karena penggunaan kode untuk menjelaskan layanan yang dilakukan dan diagnosis Anda. Kode-kode ini kadang-kadang digunakan sebagai pengganti bahasa Inggris biasa, meskipun sebagian besar paket kesehatan menggunakan kode dan deskripsi tertulis dari layanan yang termasuk dalam EOB, jadi Anda mungkin akan melihat keduanya. Either way, itu berguna bagi Anda untuk mempelajari kode-kode ini, terutama jika Anda memiliki satu atau lebih masalah kesehatan kronis.
Misalnya, jutaan orang Amerika menderita diabetes tipe 2 bersamaan dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kelompok orang ini cenderung memiliki lebih banyak layanan kesehatan daripada rata-rata orang Amerika dan, oleh karena itu, perlu meninjau lebih banyak EOB dan tagihan medis.
Sistem Pengkodean
Paket kesehatan, perusahaan penagihan medis, dan penyedia layanan kesehatan menggunakan tiga sistem pengkodean yang berbeda. Kode-kode ini dikembangkan untuk memastikan bahwa ada cara yang konsisten dan andal bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk memproses klaim dari penyedia layanan kesehatan dan membayar layanan kesehatan.
Terminologi Prosedur Saat Ini
Kode Terminologi Prosedural (CPT) saat ini digunakan oleh penyedia layanan kesehatan untuk menjelaskan layanan yang mereka berikan. Penyedia layanan kesehatan Anda tidak akan dibayar oleh paket kesehatan Anda kecuali kode CPT tercantum pada formulir klaim. Anda mungkin melihat CPT disebut sebagai CPT-4; hal ini karena versi CPT saat ini adalah edisi ke-4.
Kode CPT dikembangkan dan diperbarui oleh American Medical Association (AMA). Lebih dari 400 pembaruan dilakukan pada kode CPT untuk tahun 2022. Tetapi AMA tidak memberikan akses terbuka ke kode CPT. Tagihan medis yang menggunakan kode harus membeli buku pengkodean atau akses online ke kode dari AMA.
Situs AMA memungkinkan Anda untuk mencari kode atau nama prosedur. Namun, organisasi membatasi Anda untuk tidak lebih dari lima pencarian per hari (Anda harus membuat akun dan masuk untuk dapat menggunakan fitur pencarian).
Juga, penyedia layanan kesehatan Anda mungkin memiliki lembar (disebut formulir pertemuan atau “superbill”) yang mencantumkan kode CPT dan diagnosis paling umum yang digunakan di kantornya. Kantor penyedia layanan kesehatan Anda mungkin membagikan formulir ini kepada Anda.
Beberapa contoh kode CPT adalah:
- 99201 hingga 99205: Kantor atau kunjungan rawat jalan lainnya untuk evaluasi dan pengelolaan pasien baru, dengan kode CPT yang berbeda tergantung pada berapa lama waktu yang dihabiskan penyedia dengan pasien.
- 93000: Elektrokardiogram dengan setidaknya 12 sadapan.
- 36415: Pengumpulan darah vena dengan venipuncture (pengambilan darah).
- 98975 hingga 98981: Pemantauan jarak jauh terapeutik (baru untuk 2022).
Sistem Pengodean Prosedur Umum Kesehatan
Sistem Pengkodean Prosedur Umum Kesehatan (HCPCS) adalah sistem pengkodean yang digunakan oleh Medicare. Kode HCPCS Level I sama dengan kode CPT dari American Medical Association.
Medicare juga memelihara seperangkat kode yang dikenal sebagai HCPCS Level II. Kode ini digunakan untuk mengidentifikasi produk, perlengkapan, dan layanan yang tidak tercakup dalam kode CPT, termasuk layanan ambulans dan peralatan medis tahan lama (kursi roda, kruk, tempat tidur rumah sakit, dll.), prostetik, ortotik, dan perlengkapan yang digunakan di luar kantor penyedia layanan kesehatan Anda.
Beberapa contoh kode HCPCS Level II adalah:
- L4386: Belat berjalan
- E0605: Penguap
- E0455: Tenda oksigen
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid memelihara situs web tempat informasi kode HCPCS terbaru tersedia untuk umum.
Klasifikasi Penyakit Internasional
Sistem pengkodean ketiga adalah Klasifikasi Penyakit Internasional, atau kode ICD. Kode-kode ini, dikembangkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), mengidentifikasi kondisi kesehatan Anda, atau diagnosis.
Kode ICD sering digunakan bersamaan dengan kode CPT untuk memastikan kondisi kesehatan Anda dan layanan yang Anda terima sesuai. Misalnya, jika diagnosis Anda adalah bronkitis dan penyedia layanan kesehatan Anda memesan rontgen pergelangan kaki, kemungkinan rontgen tersebut tidak akan dibayar karena tidak terkait dengan bronkitis. Namun, rontgen dada sesuai dan akan diganti.
Versi saat ini adalah revisi ke-11, atau ICD-11, yang mulai berlaku pada tahun 2022. ICD-11 menggantikan ICD-10, yang telah digunakan di AS sejak 2015. (AS beralih dari ICD-9 ke ICD-10 kode pada tahun 2015, tetapi sistem perawatan kesehatan modern lainnya di dunia telah menerapkan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya.)
Beberapa contoh kode ICD-11 adalah:
- 4A44.A1: Granulomatosis dengan poliangiitis
- 6A70.1: Gangguan depresi episode tunggal, sedang, tanpa gejala psikotik
- ND14.7: Pergelangan kaki terkilir
Daftar lengkap kode diagnostik (dikenal sebagai ICD-11) dapat ditemukan di situs web WHO, membuatnya cukup mudah untuk mencari berbagai kode.
Kode CPT terus digunakan bersamaan dengan kode ICD-10 (keduanya muncul pada klaim medis), karena kode CPT untuk penagihan, sedangkan kode ICD-10 untuk mendokumentasikan diagnosis.
Kesalahan Pengodean
Menggunakan tiga sistem pengkodean dapat membebani penyedia layanan kesehatan yang berpraktik dan staf rumah sakit yang sibuk dan mudah untuk memahami mengapa kesalahan pengkodean terjadi. Karena paket kesehatan Anda menggunakan kode untuk membuat keputusan tentang berapa banyak yang harus dibayar penyedia layanan kesehatan Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya, kesalahan dapat merugikan Anda.
Kode yang salah dapat memberi label Anda dengan kondisi terkait kesehatan yang tidak Anda miliki, menghasilkan jumlah penggantian yang salah untuk penyedia layanan kesehatan Anda, berpotensi meningkatkan pengeluaran Anda sendiri, atau rencana kesehatan Anda dapat menolak klaim Anda dan tidak membayar apa pun.
Penyedia layanan kesehatan Anda, ruang gawat darurat, atau rumah sakit mungkin salah mengodekan layanan yang Anda terima, baik mengkodekan diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Bahkan kesalahan tipografi yang sederhana dapat memiliki konsekuensi yang signifikan.
Contoh Kesalahan Coding
Doug M. jatuh saat jogging. Karena sakit di pergelangan kakinya, dia pergi ke ruang gawat darurat setempat. Setelah menjalani rontgen pada pergelangan kakinya, dokter ER mendiagnosis pergelangan kaki terkilir dan mengirim Doug pulang untuk beristirahat.
Beberapa minggu kemudian Doug mendapat tagihan dari rumah sakit lebih dari $500 untuk rontgen pergelangan kaki. Ketika EOB-nya tiba, dia menyadari bahwa rencana kesehatannya telah menolak klaim sinar-X.
Doug menelepon rencana kesehatannya. Butuh beberapa saat untuk memperbaiki kesalahan yang dibuat oleh petugas penagihan di ruang gawat darurat. Dia tidak sengaja memasukkan kode ICD-11 yang salah, mengubah ND14.7 (pergelangan kaki terkilir) menjadi NC54.7 (ibu jari terkilir).
Rencana kesehatan Doug membantah klaim tersebut karena rontgen pergelangan kaki bukanlah tes yang dilakukan saat seseorang mengalami cedera tangan.
Ringkasan
Untuk setiap prosedur medis, ada kode terkait. Kode CPT (Terminologi Prosedur Saat Ini) dikembangkan dan dikelola oleh American Medical Association. HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) digunakan oleh Medicare (dan tumpang tindih dengan kode CPT, untuk layanan yang memiliki kode CPT). Dan ICD-11 (Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-11) dikelola oleh Organisasi Kesehatan Dunia.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Ada beberapa tahapan dalam proses pengisian dan pengajuan klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu untuk menelepon kantor penyedia layanan kesehatan dan rencana kesehatan Anda, dan meminta mereka mengklarifikasi apa pun yang tidak Anda pahami tentang catatan medis dan laporan tagihan Anda.
15 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Asosiasi Medis Amerika. Tujuan dan Misi CPT.
- Asosiasi Medis Amerika. AMA merilis kumpulan kode CPT 2022. 7 September 2021.
- Asosiasi Medis Amerika. Menemukan sumber daya pengkodean.
- Pembayaran Medicare, Penggantian, Kode CPT, ICD, Pedoman Penolakan. Kode CPT — 99201, 99202, 99203, 99204, 99205 — Kode Kunjungan Kantor.
- Temukan-A-Kode. CPT 93000 pada bagian: Elektrokardiogram, EKG rutin dengan minimal 12 sadapan.
- Dowling, Rene. Ekonomi Medis. Cara Mendokumentasikan dan Menagih Venipuncture dengan Benar.
- Kesehatan Bayar Cepat. Apakah Anda Siap untuk Perubahan Kode CPT 2022? 4 Januari 2022.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pertanyaan Pengkodean HCPCS.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pembaruan triwulanan HCPCS.
- Organisasi Kesehatan Dunia. WHO Rilis New International Classification of Diseases (ICD 11).
- Perisai Biru Salib Biru Kemerdekaan. Transisi ke ICD-10: Pertanyaan yang Sering Diajukan.
- ICD-11 untuk Statistik Mortalitas dan Morbiditas (Versi : 02/2022). 4A44.A1 Granulomatosis dengan poliangiitis.
- ICD-11 untuk Statistik Mortalitas dan Morbiditas (Versi: 02/2022). 6A70.1 Gangguan depresi episode tunggal, sedang, tanpa gejala psikotik.
- ICD-11 untuk Statistik Mortalitas dan Morbiditas (Versi: 02/2022). ND14.7 Ketegangan atau keseleo pergelangan kaki.
- Hirsch JA, Nicola G, McGinty G, dkk. ICD-10: Sejarah dan konteks. AJNR Am J Neuroradiol . 2016;37(4):596-9. doi:10.3174/ajnr.A4696
Bacaan Tambahan
- Bonett, Charlotte. WebPT. 8 Hal Yang Perlu Anda Ketahui Sekarang Tentang ICD-10.
- com. Referensi Coding Medis ICD-10-CM/PCS Web Gratis.
Oleh Michael Bihari, MD
Michael Bihari, MD, adalah dokter anak bersertifikat, pendidik kesehatan, dan penulis medis, dan presiden emeritus Community Health Center of Cape Cod.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan