Jika Anda baru mengenal asuransi kesehatan, memahami berapa banyak yang harus Anda bayarkan untuk biaya pengeluaran perawatan kesehatan Anda, kapan Anda harus membayarnya, dan berapa banyak tab yang akan diambil oleh rencana kesehatan Anda bisa membingungkan.
Pengurangan asuransi kesehatan dan pembayaran bersama adalah jenis pembagian biaya, yang mengacu pada cara perusahaan asuransi kesehatan membagi biaya perawatan kesehatan Anda dengan Anda. Jadi, apa perbedaan antara deductible dan copayment? Mereka berbeda dalam hal kapan Anda harus membayar, berapa banyak yang harus Anda bayar, dan apa yang tersisa untuk membayar rencana kesehatan Anda.
Artikel ini akan menjelaskan cara kerja deductible dan pembayaran bersama dan apa yang perlu Anda ketahui tentangnya untuk menggunakan pertanggungan kesehatan Anda.
Pembagian Biaya dalam Asuransi Kesehatan Amerika Hero Images / Getty Images
Pengurangan
Pengurangan adalah jumlah tetap yang Anda bayarkan setiap tahun (atau setiap periode tunjangan, jika Anda terdaftar di Medicare Asli dan memerlukan perawatan rawat inap) sebelum asuransi kesehatan Anda masuk sepenuhnya. Setelah Anda membayar pengurangan Anda, paket kesehatan Anda mulai mengambil bagiannya dari tagihan perawatan kesehatan Anda. Begini cara kerjanya.
Katakanlah rencana Anda memiliki $2.000 yang dapat dikurangkan dan menghitung semua layanan non-preventif ke dalam yang dapat dikurangkan sampai terpenuhi. Anda terkena flu pada bulan Januari dan menemui penyedia layanan kesehatan Anda. Setelah diskon negosiasi rencana kesehatan Anda, tagihan praktisi adalah $200. Anda bertanggung jawab atas seluruh tagihan karena Anda belum membayar potongan Anda tahun ini. Setelah membayar tagihan profesional medis sebesar $200, Anda memiliki sisa $1.800 untuk dikurangkan setiap tahun.
Di bulan Maret, Anda jatuh dan lengan Anda patah. Tagihan setelah diskon negosiasi paket kesehatan Anda adalah $3.000. Anda membayar $1.800 dari tagihan itu sebelum Anda memenuhi pengurangan tahunan sebesar $2.000. Sekarang, asuransi kesehatan Anda masuk dan membantu Anda membayar sisa tagihan.
Pada bulan April, pemeran Anda dihapus. Tagihannya adalah $500. Karena Anda telah memenuhi deductible Anda untuk tahun ini, Anda tidak perlu membayar lagi untuk deductible Anda. Asuransi kesehatan Anda membayar bagian penuh dari tagihan ini.
Namun, ini tidak berarti asuransi kesehatan Anda akan membayar seluruh tagihan dan Anda tidak perlu membayar apapun. Meskipun Anda telah selesai membayar deductible Anda untuk tahun tersebut, Anda mungkin masih berutang coinsurance sampai Anda memenuhi jumlah maksimum rencana Anda untuk tahun tersebut (dalam kebanyakan kasus, coinsurance berlaku untuk layanan yang akan diperhitungkan dalam deductible jika Anda belum pernah bertemu selama setahun).
Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, semua rencana non-nenek atau non-kakek harus membatasi biaya out-of-pocket dalam jaringan untuk manfaat kesehatan esensial tidak lebih dari $8.700 untuk individu dan $17.400 untuk keluarga pada tahun 2022 (tidak lebih dari $9.100 pada tahun 2023). Sebagian besar rencana kesehatan membatasi biaya out-of-pocket pendaftar pada tingkat di bawah batas ini, tetapi mereka tidak dapat melampauinya. (Perhatikan bahwa Original Medicare tidak memiliki batasan biaya out-of-pocket, itulah sebabnya sebagian besar pendaftar memiliki beberapa bentuk pertanggungan tambahan.)
Batas out-of-pocket berlaku untuk semua perawatan dalam jaringan yang dianggap sebagai manfaat kesehatan esensial. Ini termasuk jumlah yang dibayarkan oleh pendaftar untuk deductible, copays, dan coinsurance.
Setelah gabungan deductible, copays, dan/atau coinsurance dari pendaftar mencapai maksimum out-of-pocket dari rencana, anggota tidak perlu membayar apa pun untuk sisa tahun ini (untuk perawatan medis yang diperlukan dalam jaringan yang dianggap sebagai manfaat kesehatan esensial), terlepas dari apakah itu akan membutuhkan copay atau coinsurance.
Ini mengasumsikan, bagaimanapun, bahwa mereka terus diasuransikan di bawah rencana yang sama sepanjang tahun. Jika Anda mengganti paket pada pertengahan tahun (karena perubahan pekerjaan atau peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat), biaya yang Anda keluarkan akan disetel ulang menjadi nol berdasarkan paket baru.
Perawatan Apa yang Dikecualikan dari Deductible Anda?
Pembayaran kembali
Pembayaran bersama adalah jumlah tetap yang Anda bayarkan setiap kali Anda mendapatkan jenis layanan kesehatan tertentu, dan pembayaran bersama umumnya akan sedikit lebih kecil daripada deductible. Tetapi deductible dan copay keduanya adalah jumlah tetap, berbeda dengan coinsurance, yang merupakan persentase dari klaim.
Pada beberapa paket, layanan tertentu dicakup dengan copay sebelum Anda memenuhi deductible, sementara paket lain memiliki copays hanya setelah Anda memenuhi deductible Anda. Dan aturan copay pra-dikurangi versus pasca-dikurangi seringkali bervariasi berdasarkan jenis layanan yang Anda terima.
Misalnya, paket kesehatan mungkin memiliki pembayaran $25 untuk kunjungan ke dokter perawatan primer Anda, sejak awal (yaitu, tidak perlu dikurangkan), tetapi paket yang sama mungkin memiliki pengurangan obat sebesar $500 yang harus Anda bayar sebelum Anda mulai mendapatkan obat-obatan dengan copay (dengan kata lain, Anda harus membayar $500 pertama untuk biaya obat, dan kemudian Anda akan beralih ke copay yang bervariasi berdasarkan tingkat obat).
Jika rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk memenuhi pengurangan (medis atau resep) sebelum copays masuk, Anda harus membayar penuh biaya perawatan kesehatan Anda sampai Anda memenuhi pengurangan — meskipun tarif yang dinegosiasikan jaringan, selama Anda tinggal dalam jaringan.
Tetapi banyak paket kesehatan menerapkan pengurangan untuk beberapa layanan dan membayar kembali ke layanan lain, sejak awal. Layanan Copay sering kali mencakup kunjungan perawatan primer, kunjungan spesialis, kunjungan perawatan darurat, dan obat resep. Bergantung pada bagaimana rencana Anda dirancang, Anda mungkin memiliki cakupan untuk beberapa atau semua layanan ini dengan copay, terlepas dari apakah Anda telah memenuhi deductible Anda. Itu berarti perusahaan asuransi Anda akan membagi biaya perawatan Anda sejak awal tahun rencana.
Tetapi untuk layanan lain, umumnya termasuk pekerjaan lab, sinar-X, operasi, perawatan rawat inap, dll., Anda mungkin harus memenuhi pengurangan sebelum paket asuransi Anda mulai membayar sebagian dari perawatan Anda (dan dalam kebanyakan kasus, Anda kemudian harus membayar coinsurance sampai Anda memenuhi pengeluaran maksimum untuk tahun itu).
Jumlah yang Anda bayarkan dalam pembayaran bersama biasanya tidak dihitung untuk memenuhi pengurangan Anda, tetapi dihitung untuk biaya pengeluaran maksimum Anda.
Jadi, jika Anda memiliki $2.000 yang dapat dikurangkan selain berbagai pembayaran untuk menemui penyedia atau spesialis perawatan kesehatan primer Anda atau memiliki resep yang diisi, Anda harus memenuhi pengurangan Anda untuk perawatan selain yang ditanggung oleh pembayaran.
Perawatan Pencegahan: Apa yang Gratis dan Apa yang Tidak
Kesamaan
Pengurangan dan pembayaran bersama adalah jumlah tetap, artinya tidak berubah berdasarkan berapa biaya layanan kesehatan. Ini berbeda dengan jenis pembagian biaya lainnya, coinsurance, di mana Anda berutang persentase dari tagihan, bukan jumlah tetap.
Anda tahu ketika Anda mendaftar untuk asuransi kesehatan berapa banyak yang dapat dikurangkan dari Anda tahun itu; itu tidak bervariasi berdasarkan jenis layanan yang Anda dapatkan atau seberapa mahal layanan tersebut. Jika Anda memiliki $1.000 yang dapat dikurangkan, Anda akan membayar $1.000 yang dapat dikurangkan apakah biaya rawat inap Anda $2.000 atau $200.000.
Tetapi beberapa paket memiliki pengurangan terpisah yang berlaku untuk obat resep, selain pengurangan untuk layanan medis lainnya. Dan seperti disebutkan di atas, Medicare Bagian A memiliki pengurangan yang berlaku untuk masa manfaat, bukan satu tahun kalender. Tapi itu masih ditentukan sebelumnya, menetapkan jumlah yang berlaku terlepas dari berapa banyak biaya perawatan medis (Medicare menyesuaikan jumlah yang dapat dikurangkan setiap tahun; untuk tahun 2023, $1.600).
Anda juga tahu ketika Anda mendaftar untuk asuransi kesehatan apa persyaratan pembayaran bersama rencana kesehatan Anda karena jumlahnya juga tetap. Saat Anda menemui spesialis, jika paket kesehatan Anda memerlukan pembayaran $50 untuk menemui spesialis, Anda akan berutang $50 apakah tagihan spesialis adalah $100 atau $300 (selama spesialis tersebut ada dalam jaringan paket kesehatan Anda, dan Anda mematuhi semua persyaratan pra-otorisasi atau rujukan yang dimiliki oleh rencana kesehatan Anda).
Pembayaran bersama dan pengurangan juga serupa karena layanan kesehatan preventif tertentu yang disediakan berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau tidak tunduk pada pembayaran bersama atau pengurangan kecuali Anda memiliki rencana kakek.
Jika Anda menemui penyedia layanan kesehatan untuk kunjungan perawatan kesehatan preventif yang termasuk dalam daftar perawatan pencegahan yang harus ditanggung sepenuhnya oleh perusahaan asuransi, Anda tidak akan membayar apa pun untuk pengurangan Anda untuk kunjungan itu, dan Anda tidak perlu membayar pembayaran bersama untuk kunjungan itu, baik.
Perhatikan bahwa beberapa layanan yang mungkin ditawarkan selama kunjungan pencegahan belum tentu tercakup secara penuh karena mandat perawatan pencegahan hanya mensyaratkan manfaat perawatan pencegahan tertentu untuk ditanggung sepenuhnya. Periksa dengan perusahaan asuransi Anda sebelum Anda menjadwalkan kunjungan perawatan pencegahan untuk memastikan Anda memahami apa yang tercakup dan apa yang tidak.
Perbedaan Kunci
Perbedaan antara copays dan deductible umumnya adalah jumlah yang harus Anda bayarkan dan seberapa sering Anda harus membayarnya. Pengurangan umumnya jauh lebih besar daripada pembayaran bersama, tetapi Anda hanya perlu membayarnya setahun sekali (kecuali jika Anda menggunakan Medicare, dalam hal ini pengurangan berlaku untuk setiap periode manfaat alih-alih mengikuti tahun kalender). Setelah Anda memenuhi deductible Anda untuk tahun ini, Anda tidak perlu membayarnya lagi hingga tahun berikutnya.
Tetapi pembayaran bersama sedang berlangsung. Anda tetap membayar pembayaran bersama setiap kali Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan yang membutuhkannya tidak peduli berapa banyak pembayaran bersama yang telah Anda bayarkan sepanjang tahun. Satu-satunya cara Anda berhenti berutang pembayaran bersama adalah jika Anda telah mencapai batas maksimum rencana kesehatan Anda untuk tahun itu. Mencapai batas maksimum tidak biasa bagi kebanyakan orang, dan hanya terjadi jika Anda memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi tahun itu.
Ringkasan
Pengurangan dan pembayaran bersama (copays) keduanya merupakan bentuk pembagian biaya asuransi kesehatan. Pengurangan cenderung lebih besar dan hanya harus dipenuhi sekali dalam setiap tahun rencana, baik sebagai akibat dari satu klaim besar, atau beberapa klaim kecil yang ditambahkan bersamaan. Pembayaran bersama cenderung lebih kecil dan harus dibayarkan setiap kali seseorang mengunjungi dokter, mengunjungi klinik perawatan darurat, mengisi resep, atau menerima layanan lain yang berlaku untuk pembayaran bersama berdasarkan rencana. Pengurangan dan pembayaran bersama akan diperhitungkan dalam jumlah maksimum pengeluaran tahunan rencana kesehatan.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Sebagian besar paket kesehatan memiliki pengurangan untuk beberapa layanan, dan pembayaran bersama untuk layanan lainnya. Tetapi beberapa paket hanya menggunakan pembayaran bersama, dan paket lainnya hanya memiliki pengurangan (ditambah jaminan koin setelah pengurangan terpenuhi, hingga jumlah maksimum yang dikeluarkan tercapai). Semakin Anda memahami tentang cara kerja rencana Anda, semakin baik Anda dapat merencanakan biaya medis, baik besar maupun kecil. Sebaiknya baca dokumen ringkasan rencana Anda sebelum Anda membutuhkan perawatan medis, sehingga Anda tahu apa yang diharapkan jika dan kapan Anda memang perlu mencari perawatan.
Setelah Anda memenuhi deductible Anda, biasanya Anda tidak perlu lagi membayar deductible lain hingga tahun kalender berikutnya. Di sisi lain, Anda harus terus membayar biaya copay Anda sampai Anda mencapai batas pengeluaran maksimum Anda.
Cara Memilih Paket Asuransi Kesehatan Terbaik 11 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- gov. Dapat dikurangkan.
- gov. Coinsurance.
- gov. Maksimum / batas out-of-pocket.
- Cubanski, Juliette; Damiko, Anthony; Neumann, Tricia; Jacobson, Gretchen. Yayasan Keluarga Kaiser. Sumber Cakupan Tambahan Di Antara Penerima Medicare.
- gov. Manfaat kesehatan penting.
- Coinsurance vs copays: apa bedanya?
- org. Periode manfaat.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. 2023 Medicare Bagian A & B Premi dan Deductible 2023 Medicare Bagian D Jumlah Penyesuaian Bulanan Terkait Pendapatan. 27 September 2022.
- gov. Pembayaran kembali.
- Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Perawatan preventif.
- gov. Maksimum / batas out-of-pocket.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan