Penjelasan Manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang mungkin dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda setelah Anda memiliki layanan kesehatan dan klaim diajukan kepada perusahaan asuransi Anda.
(Perhatikan bahwa jika Anda terdaftar di Medicare Asli, Anda akan menerima Pemberitahuan Ringkasan Medicare, yang serupa tetapi tidak sama dengan EOB. Namun, jika Anda memiliki paket Medicare Bagian D atau perlindungan Medicare Advantage, mereka akan mengirim EOB.)
Bergantung pada keadaan, perusahaan asuransi Anda mungkin atau mungkin tidak membayar sebagian atau semua biaya—setelah diskon yang dinegosiasikan jaringan—dan Anda mungkin atau mungkin tidak menerima tagihan untuk sebagian dari biaya tersebut. (Perhatikan bahwa EOB dikirim oleh perusahaan asuransi Anda, dan bukan tagihan; jika Anda menerima tagihan, itu akan datang dari penyedia layanan kesehatan atau rumah sakit yang merawat Anda, tetapi jumlah yang akan ditagih harus dikomunikasikan di EOB.)
EOB Anda harus mengomunikasikan semua ini dengan jelas, tetapi terkadang informasinya terasa berlebihan dan tergoda untuk hanya memasukkan EOB ke dalam laci tanpa melihatnya, terutama jika Anda menghadapi situasi medis yang rumit di mana Anda menerima banyak EOB .
Tapi EOB Anda adalah jendela ke riwayat tagihan medis Anda. Tinjau dengan hati-hati untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang diajukan klaim, jumlah yang diterima penyedia layanan kesehatan Anda dan bagian tagihan Anda sudah benar, dan bahwa diagnosis dan prosedur Anda terdaftar dan diberi kode dengan benar.
Kantor praktisi, rumah sakit, dan perusahaan penagihan medis terkadang membuat kesalahan penagihan. Kesalahan seperti itu dapat menimbulkan konsekuensi keuangan jangka panjang yang mengganggu dan berpotensi serius. EOB juga bisa menjadi petunjuk penipuan penagihan medis. Perusahaan asuransi Anda mungkin membayar layanan yang ditagih atas nama Anda yang tidak Anda terima.
Terry Vine / Getty Images
Contoh
Penagihan Ganda
Mary J. mengunjungi dokter perawatan primernya (PCP) dan melakukan rontgen dada karena batuk kronis. PCP-nya mengirim sinar-X ke ahli radiologi untuk dibaca.
Bulan berikutnya Mary mendapatkan EOB dan tagihan dari ahli radiologi. Ketika dia melihat EOB-nya, dia memperhatikan bahwa PCP dan ahli radiologinya menagih perusahaan asuransinya untuk membaca sinar-X. Perusahaan asuransi menolak klaim dari PCP ini — meskipun mereka membayar PCP untuk kunjungan kantor — dan hanya membayar ahli radiologi untuk membaca sinar-X.
Dalam kasus ini, kantor Mary’s PCP mungkin menemukan kesalahan dan menghapus jumlah yang ditagih. Tetapi penting juga bagi Mary untuk memperhatikan tagihan yang dia terima dari kantor PCP, untuk memastikan bahwa mereka tidak meneruskan tagihan kepadanya setelah perusahaan asuransi menolak tagihan tersebut.
Dalam beberapa kasus, pasien bertanggung jawab atas biaya yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi. Namun dalam situasi seperti ini, di mana tagihan dikirim karena kesalahan, pasien tidak bertanggung jawab untuk membayarnya. Ini harus dikomunikasikan dengan jelas di EOB, tetapi sekali lagi, pasien dapat melindungi diri mereka sendiri dengan menyadari situasi seperti ini.
Salah Menghitung Jumlah Coinsurance Anda
Robert M. menjalani operasi rawat jalan di tangannya. Dia berada di PPO dan dia membayar jaminan koin sebesar 20% untuk prosedur rawat jalan (kami anggap dia sudah memenuhi pengurangannya untuk tahun ini).
Setelah operasi, dia dikirimi tagihan dari perusahaan penagihan ahli bedah sebesar $1000, yang merupakan 20% dari tagihan $5000 ahli bedah. Namun, ketika Robert menerima EOB-nya, dia mencatat bahwa meskipun ahli bedah menagih $5.000, rencana kesehatan Robert memiliki tarif yang dinegosiasikan sebesar $3.000 untuk operasi ini, dan EOB mencerminkan bahwa $2.000 lainnya akan dihapuskan sebagai bagian dari perjanjian jaringan ahli bedah. dengan perusahaan asuransi Robert.
Robert menghitung dan memperkirakan bahwa dia seharusnya membayar $600, bukan $1.000, karena dia seharusnya hanya membayar 20% dari $3.000, bukan 20% dari $5.000. Rencana kesehatannya menegaskan bahwa itu benar dan Robert mampu membayar $600 bukannya $1000.
Situasi seperti ini terkadang dapat muncul jika kantor medis menagih pasien sebelum klaim diproses oleh perusahaan asuransi. Ini bisa terjadi jika kantor meminta pasien untuk membayar pada saat pelayanan daripada menunggu tagihan datang. Secara umum, Anda harus membayar pada saat layanan jika Anda bertanggung jawab atas jumlah pembayaran tetap, dan mungkin jika Anda bertanggung jawab atas jumlah yang dapat dikurangkan tetap.
Tapi coinsurance harus diproses oleh perusahaan asuransi sebelum pasien diminta untuk membayar, karena itu akan menjadi persentase dari tarif yang dinegosiasikan jaringan, bukan persentase dari jumlah yang ditagih.
Selama pasien menggunakan fasilitas dalam jaringan dan penyedia layanan kesehatan, jumlah jaminan koin mereka selalu dihitung berdasarkan biaya yang diizinkan berdasarkan perjanjian paket kesehatan dengan penyedia, BUKAN jumlah yang awalnya ditagih oleh penyedia.
Diagnosa atau Prosedur yang Salah
Zahara D. pergi ke PCP-nya karena sakit tenggorokan. Ketika dia menerima EOB, dia memperhatikan bahwa alih-alih menagih untuk kultur tenggorokan, kantor praktisinya keliru menagih untuk tes darah diabetes. Program komputer yang digunakan oleh perusahaan penagihan penyedia layanan kesehatannya secara otomatis menetapkan diagnosis diabetes, yang tidak dimiliki Zahara.
Zahara dengan sangat bijak menghubungi rencana kesehatannya dan kantor praktisi untuk memperbaiki kesalahan diagnosis guna memastikan bahwa semua bagian dari riwayat medisnya dicatat secara akurat.
Penyedia layanan kesehatannya mengajukan kembali klaim dengan kode yang benar dan perusahaan asuransi memprosesnya kembali. Karena biakan tenggorokan dan tes diabetes mungkin memiliki harga yang sangat berbeda, Zahara menunggu hingga klaim kedua diproses sebelum mengirim uang ke kantor praktisi untuk jaminan koinnya.
Penipuan Asuransi dan Pencurian Identitas Medis
Selain memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan baik, Jerry R. memiliki kesehatan yang sangat baik dan menikmati bermain golf di komunitas pensiunannya di Florida. Dia terdaftar di Original Medicare dan mengunjungi penyedia layanan kesehatannya dua hingga tiga kali setahun.
Jerry menerima Pemberitahuan Ringkasan Medicare yang menunjukkan bahwa dia telah menerima kursi roda, tempat tidur rumah sakit untuk digunakan di rumah, dan mesin portabel untuk membantunya bernapas.
Jerry menelepon kantor penyedia layanan kesehatannya untuk memastikan bahwa praktisinya tidak salah menagih pasien lain. Perawat di kantor praktisinya memberi tahu Jerry bahwa kemungkinan besar ini adalah penipuan Medicare dan dia memberinya nomor peringatan penipuan untuk dihubungi. Jerry membagikan dokumennya dengan kantor Medicare setempat.
Beralih Paket Kesehatan
Martha S. baru saja berganti pekerjaan dan harus mengubah rencana kesehatan. Seminggu setelah rencana kesehatan barunya berlaku, dia mengunjungi seorang praktisi untuk memantau kolesterol tingginya. Bersamaan dengan kunjungan kantornya, Martha juga menjalani beberapa pemeriksaan darah. Dia terkejut ketika menerima EOB yang menunjukkan bahwa klaim penyedia layanan kesehatan dan lab untuk layanannya ditolak. Martha memperhatikan bahwa EOB bukan dari rencana kesehatan barunya.
Martha menelepon kantor penyedia layanan kesehatannya dan menemukan bahwa kantor penagihan belum memperbarui informasinya dan telah menagih rencana kesehatan sebelumnya. Begitu mereka menyelesaikan detailnya, kantor medis dapat mengajukan kembali klaim tersebut ke perusahaan asuransi baru Martha.
Perhatikan Setiap EOB dan Tagihan Medis
Pertama, pastikan Anda menerima EOB setelah setiap kunjungan ke praktisi Anda atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Setiap kali penyedia mengajukan klaim atas nama Anda, perusahaan asuransi Anda harus mengirimkan EOB kepada Anda. Hubungi paket kesehatan Anda jika Anda tidak mendapatkan EOB dalam waktu enam hingga delapan minggu setelah layanan terkait kesehatan.
(Original Medicare mengirimkan Pemberitahuan Ringkasan Medicare setiap tiga bulan, untuk pendaftar yang memiliki klaim selama periode tiga bulan tersebut. Tidak seperti EOB dari perusahaan asuransi swasta, MSN tidak dikirim setelah setiap klaim.)
Ketika Anda Mendapatkan EOB Anda
Periksa untuk memastikan tanggal dan layanan yang Anda terima sudah benar. Jika Anda menemukan kesalahan atau Anda tidak yakin dengan kodenya, hubungi kantor penyedia layanan kesehatan Anda dan minta petugas penagihan untuk menjelaskan hal-hal yang tidak Anda mengerti.
Hati-hati terhadap kemungkinan penipuan penagihan atau pencurian identitas medis. Jika Anda tidak menerima layanan atau peralatan yang terdaftar di EOB, hubungi rencana kesehatan Anda (penipuan langsung—bukan kesalahan—jarang terjadi, tetapi terkadang memang terjadi).
Baca keterangan atau deskripsi kode di bagian bawah atau belakang EOB Anda. Pernyataan ini akan menjelaskan mengapa rencana kesehatan Anda tidak membayar untuk layanan atau prosedur tertentu atau membayar lebih sedikit. Beberapa komentar umum adalah:
- penyedia di luar jaringan—Anda telah menggunakan penyedia yang tidak termasuk dalam jaringan paket kesehatan Anda dan layanan tersebut mungkin tidak tercakup atau mungkin dikenakan pengurangan yang lebih tinggi dan/atau jaminan koin
- layanan bukan manfaat yang ditanggung—asuransi Anda tidak mencakup layanan ini, seperti prosedur kosmetik
- layanan tidak diperlukan secara medis—penyedia layanan kesehatan Anda belum mendokumentasikan bahwa layanan atau prosedur diperlukan untuk kesehatan atau kesejahteraan Anda (bergantung pada situasinya, banding yang berhasil dapat mengakibatkan klaim dibayarkan)
- kode tidak valid—menunjukkan bahwa penyedia layanan kesehatan Anda membuat kesalahan pengkodean, baik dalam diagnosis atau prosedur Anda
Jika klaim Anda ditolak karena salah satu alasan ini, pahamilah bahwa Anda dapat mengajukan banding jika menurut Anda penolakan tersebut tidak dibenarkan. Selama rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan, Undang-Undang Perawatan Terjangkau menjamin hak Anda untuk banding internal, dan jika tidak berhasil, banding eksternal. Itu tidak berarti Anda akan memenangkan banding Anda, tetapi itu berarti perusahaan asuransi harus mempertimbangkan banding Anda dan juga mengizinkan tinjauan eksternal.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Ada beberapa tahapan dalam proses pengisian dan pengajuan klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu menelepon kantor penyedia layanan kesehatan dan rencana kesehatan Anda.
Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pusat Layanan Medicare & Medicaid. Tuntutan dan Banding Internal serta Ikhtisar Proses Peninjauan Eksternal. Diterbitkan April 2018.
- Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. Membaca Penjelasan Manfaat Anda. Diperbarui Juli 2018.
Oleh Michael Bihari, MD
Michael Bihari, MD, adalah dokter anak bersertifikat , pendidik kesehatan, dan penulis medis, dan presiden emeritus Community Health Center of Cape Cod.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan