Bagaimana Anda bisa memastikan perawatan yang Anda butuhkan ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda? Ketahui polis asuransi Anda, pahami pilihan Anda, dan bicarakan dengan penyedia layanan kesehatan Anda. “Orang-orang berasumsi bahwa jika dokter memerintahkannya, itu akan ditanggung,” kata JP Wieske dari Council for Affordable Health Coverage, sebuah kelompok lobi industri asuransi.
Westend61 / Getty Images
Penyedia layanan kesehatan melihat kondisi Anda dari perspektif medis, bukan dari sudut pandang asuransi. Karena mereka melihat pasien yang memiliki berbagai penyedia asuransi, mereka sering tidak menyadari cakupan yang diberikan oleh perusahaan atau rencana tertentu seperti pasien—atau seharusnya.
Polis asuransi diarahkan untuk populasi yang luas, jadi barang-barang yang ditanggung didasarkan pada prosedur medis standar untuk rata-rata pasien. Namun, pasien memiliki lebih banyak alternatif—dan lebih banyak keberhasilan—dalam menegosiasikan biaya dan manfaat perawatan kesehatan daripada yang disadari banyak orang.
Artikel ini akan menjelaskan aturan pertanggungan dasar yang harus diikuti oleh rencana kesehatan, serta langkah selanjutnya jika Anda mengetahui bahwa layanan yang Anda butuhkan tidak tercakup dalam rencana kesehatan Anda.
Efek Undang-Undang Perawatan Terjangkau pada Cakupan
Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang diberlakukan pada tahun 2010 (tetapi sebagian besar dilaksanakan pada tahun 2014) membuat perubahan besar pada peraturan yang berkaitan dengan cakupan asuransi kesehatan, terutama di pasar individu dan kelompok kecil.
Di bawah aturan baru, rencana kesehatan tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau menerapkan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya (perhatikan bahwa aturan ini tidak berlaku untuk rencana pasar individu nenek atau kakek — jenis yang Anda beli sendiri, bukan diperoleh dari seorang pemberi kerja—tetapi tidak ada yang dapat mendaftarkan diri dalam rencana pasar individu kakek sejak Maret 2010, atau dalam rencana pasar individu nenek sejak akhir 2013).
Jadi, jika Anda mendaftar di program pemberi kerja atau membeli paket baru di pasar individu, Anda tidak perlu lagi khawatir bahwa Anda akan mendapat pengecualian atau masa tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Selain itu, semua rencana non-kakek harus mencakup daftar perawatan pencegahan yang komprehensif (tetapi spesifik) tanpa pembagian biaya (yaitu, Anda tidak perlu membayar apa pun selain premi Anda), dan semua rencana non-kakek, non- rencana individu dan kelompok kecil nenek juga harus mencakup manfaat kesehatan esensial ACA tanpa batas dolar untuk pertanggungan.
Semua paket—termasuk paket kakek—dilarang menerapkan manfaat maksimal seumur hidup pada manfaat kesehatan esensial. Rencana kelompok besar tidak harus mencakup manfaat kesehatan yang penting, begitu pula rencana kelompok kecil dan individu kakek/nenek. Tetapi sejauh mereka mencakup manfaat kesehatan yang penting, mereka tidak dapat memotong pertanggungan Anda pada titik tertentu sebagai akibat dari batas manfaat seumur hidup.
Namun, tidak ada kebijakan yang mencakup semuanya. Penanggung masih menolak permintaan otorisasi sebelumnya dan klaim masih ditolak. Pada akhirnya, tanggung jawab ada pada kita masing-masing untuk memastikan bahwa kita memahami apa yang dicakup oleh polis kita, apa yang tidak dicakupnya, dan bagaimana mengajukan banding ketika perusahaan asuransi tidak menanggung sesuatu.
Dan penting untuk dipahami bahwa meskipun suatu layanan “tercakup”, Anda mungkin harus membayar sendiri biaya penuhnya (setelah jaringan menegosiasikan diskon). Ini akan terjadi, misalnya, jika pengurangan berlaku dan Anda belum memenuhi pengurangan di awal tahun.
Apa yang Harus Dilakukan Jika Prosedur atau Tes Tidak Tercakup
- Tanyakan tentang alternatif: Akankah tes atau perawatan serupa yang ditanggung oleh asuransi Anda sama efektifnya dengan yang tidak?
- Bicaralah dengan kantor penyedia layanan kesehatan Anda: Jika Anda harus membayar sendiri karena prosedurnya tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi Anda, bicarakan dengan kantor penyedia layanan kesehatan Anda untuk mengetahui apakah Anda bisa mendapatkan diskon. Anda biasanya lebih baik berbicara dengan manajer kantor atau pekerja sosial daripada penyedia medis. Cobalah berbicara dengan seseorang secara langsung, daripada melalui telepon, dan jangan menerima jawaban tidak pada putaran pertama.
- Banding ke penyedia asuransi: Tanyakan kode medis dari prosedur yang direkomendasikan kepada penyedia layanan kesehatan Anda, dan selidiki proses banding perusahaan asuransi Anda. Jika rencana kesehatan Anda non-kakek (yaitu, mulai berlaku setelah 23 Maret 2010), Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengharuskannya mematuhi aturan baru untuk proses peninjauan internal dan eksternal.
- Hubungi komisaris asuransi negara bagian Anda . Jika rencana kesehatan Anda tidak diasuransikan sendiri, komisaris asuransi bertanggung jawab untuk mengaturnya (rencana yang diasuransikan sendiri, yang mencakup sebagian besar orang dengan cakupan kelompok besar, malah diatur oleh pemerintah federal). Mereka dapat memberi tahu Anda apakah rencana kesehatan Anda mungkin melanggar aturan tertentu. Di sinilah Anda dapat menemukan informasi kontak untuk departemen asuransi negara bagian Anda.
- Selidiki uji klinis: Jika Anda kandidat untuk uji klinis, sponsornya dapat menanggung biaya banyak tes, prosedur, resep, dan kunjungan penyedia layanan kesehatan. Perusahaan asuransi Anda dapat menolak cakupan uji klinis itu sendiri, tetapi tidak dapat mendiskriminasi Anda karena berpartisipasi dalam uji klinis, dan harus terus menanggung perawatan rutin dalam jaringan (yaitu, perawatan non-eksperimental) saat Anda berpartisipasi dalam uji klinis. uji coba. Persyaratan ini adalah bagian dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Sebelum tahun 2014, ketika ACA mengubah peraturan, perusahaan asuransi di banyak negara bagian dapat menolak semua pertanggungan saat pasien berpartisipasi dalam uji klinis. Itu tidak lagi diizinkan, berkat ACA.
- Dapatkan pendapat kedua: Penyedia layanan kesehatan lain mungkin menyarankan pengobatan alternatif, atau dia mungkin mengonfirmasi saran dari penyedia layanan kesehatan utama Anda. Banyak penyedia asuransi membayar untuk pendapat kedua tetapi tanyakan kepada Anda untuk mengetahui apakah ada prosedur khusus yang harus diikuti. Penyedia layanan kesehatan Anda, teman atau kerabat tepercaya, rumah sakit pendidikan universitas, dan perkumpulan medis dapat memberi Anda nama-nama profesional medis.
- Sarankan rencana pembayaran: Jika perawatan itu penting dan tidak ditanggung oleh asuransi, mintalah kantor penyedia layanan kesehatan Anda untuk bekerja sama dengan Anda untuk membayar tagihan selama jangka waktu tertentu.
Ringkasan
Sebagian besar paket asuransi kesehatan mencakup sebagian besar layanan medis yang dibutuhkan anggota. Namun terkadang dokter merekomendasikan layanan yang tidak ditanggung, yang dapat menjadi tantangan bagi pasien. Untungnya, ada proses banding yang dapat digunakan oleh pasien dan dokter mereka, dan mungkin juga ada prosedur medis alternatif yang cukup dan dicakup oleh rencana kesehatan.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Semakin baik Anda memahami rencana kesehatan Anda, dan semakin baik Anda mengikuti aturannya, semakin kecil kemungkinan Anda terkejut dengan klaim yang ditolak. Sebaiknya diskusikan prosedur yang akan datang dengan rencana kesehatan Anda terlebih dahulu, meskipun otorisasi sebelumnya tidak diperlukan secara khusus.
Dan jika dokter Anda merekomendasikan prosedur yang tidak tercakup dalam rencana Anda, jangan malu untuk mendiskusikan pertanggungan kesehatan Anda dengan dokter Anda dan menanyakan apakah prosedur lain— yang tercakup dalam rencana Anda—sudah cukup. Tetapi juga waspadai hak banding Anda, dan ketahuilah bahwa Anda tidak harus begitu saja menerima kata “tidak” awal dari perusahaan asuransi Anda sebagai satu-satunya jawaban.
5 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. FAQ implementasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau—set 15.
- asuransi kesehatan.org. Rencana kesehatan nenek.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pertanyaan yang sering diajukan tentang buletin manfaat kesehatan esensial.
- Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. Keputusan rencana kesehatan yang menarik.
- Fakultas Kedokteran Universitas Illinois. Cakupan asuransi kesehatan dari uji klinis.
Bacaan Tambahan
- Konferensi Nasional Legislatif Negara Bagian. Manfaat asuransi kesehatan yang diamanatkan dan undang-undang negara bagian.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan