Jika Anda menghadapi persyaratan otorisasi sebelumnya, juga dikenal sebagai persyaratan pra-otorisasi, Anda harus mendapatkan izin paket kesehatan sebelum menerima layanan kesehatan atau obat yang memerlukannya. Jika Anda tidak mendapatkan izin dari paket kesehatan Anda, asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar layanan tersebut. Anda akan terjebak membayar tagihan sendiri.
Dengan asumsi Anda menggunakan penyedia medis yang berpartisipasi dalam jaringan rencana kesehatan Anda, kantor penyedia medis akan membuat permintaan otorisasi sebelumnya dan bekerja sama dengan perusahaan asuransi Anda untuk mendapatkan persetujuan, termasuk menangani kemungkinan kebutuhan untuk mengajukan penolakan.
Tetapi juga demi kepentingan terbaik Anda untuk memahami bagaimana proses ini bekerja dan mengadvokasi perawatan Anda sendiri jika perlu. Berikut ini beberapa kiat untuk membantu agar permintaan otorisasi sebelumnya disetujui.
Bicaralah dengan Orang yang Mengambil Keputusan
Meskipun perusahaan asuransi kesehatan Anda yang memerlukan pra-otorisasi, belum tentu perusahaan asuransi kesehatan Anda yang membuat keputusan apakah permintaan otorisasi sebelumnya disetujui atau ditolak. Meskipun beberapa rencana kesehatan masih melakukan otorisasi sebelumnya di rumah, banyak yang mengontrakkan tugas ini untuk menguntungkan perusahaan manajemen.
Rencana kesehatan Anda mungkin mengontrak perusahaan manajemen manfaat pencitraan radiologis untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk hal-hal seperti pemindaian resonansi magnetik (MRI) dan tomografi terkomputasi (CT).
Mereka mungkin membuat kontrak dengan perusahaan manajemen manfaat kesehatan perilaku untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk manfaat kesehatan mental dan perilaku. Rencana Anda mungkin mengontrak perusahaan manajemen manfaat farmasi untuk memproses permintaan otorisasi sebelumnya untuk obat resep atau obat khusus tertentu.
Jika Anda perlu berbicara dengan manusia dalam upaya untuk mendapatkan persetujuan permintaan otorisasi Anda sebelumnya, manusia yang paling mungkin membantu Anda adalah peninjau klinis di perusahaan manajemen tunjangan. Orang tersebut membuat keputusan untuk menyetujui permintaan otorisasi Anda sebelumnya, bukan seseorang di perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Jika Anda tidak yakin perusahaan manajemen manfaat mana yang menangani permintaan otorisasi Anda sebelumnya, rencana kesehatan Anda akan mengarahkan Anda ke arah yang benar. Namun, jangan mengandalkan personel rencana kesehatan Anda untuk dapat membuat keputusan tentang menyetujui atau menolak permintaan Anda. meminta. Simpan napas Anda sampai Anda berbicara dengan orang yang benar-benar membuat keputusan.
Baca Pedoman Klinis Terlebih Dahulu
Dalam beberapa kasus, Anda dapat melihat pedoman klinis yang mendasari keputusan peninjau. Ini seperti melihat jawaban kuis sebelum mengikuti kuis, hanya saja tidak curang.
Tidak tahu apakah panduan yang Anda minati sedang online atau tidak? Tanyakan rencana kesehatan Anda atau perusahaan manajemen tunjangan yang Anda tangani untuk pra-otorisasi. Jika pedomannya online, biasanya dengan senang hati membagikannya.
Semakin banyak Anda dan penyedia layanan kesehatan Anda mengetahui tentang pedoman yang digunakan untuk menyetujui atau menolak permintaan otorisasi sebelumnya, semakin besar kemungkinan Anda mengirimkan permintaan yang mudah disetujui oleh peninjau.
Anda lebih mungkin mendapatkan persetujuan cepat jika Anda memberikan informasi yang tepat kepada peninjau yang mereka perlukan untuk memastikan Anda memenuhi panduan untuk layanan yang Anda minta.
Saat penyedia layanan kesehatan Anda mengajukan permintaan untuk otorisasi sebelumnya atau mengajukan banding untuk otorisasi sebelumnya yang ditolak, mereka harus:
- Sertakan informasi klinis yang menunjukkan kepada peninjau bahwa Anda telah memenuhi pedoman untuk tes, layanan, atau obat yang Anda minta. Jangan menganggap peninjau mengetahui apa pun tentang kesehatan Anda selain dari apa yang Anda dan dokter Anda kirimkan.
- Jika Anda belum memenuhi pedoman, kirimkan informasi yang menjelaskan mengapa tidak.
Katakanlah pedoman mengatakan Anda seharusnya mencoba dan gagal obat A sebelum disetujui untuk obat B. Anda tidak mencoba obat A karena Anda secara aktif mencoba untuk hamil dan obat A tidak aman untuk janin yang sedang berkembang. Pastikan hal itu dijelaskan dengan jelas dalam permintaan otorisasi Anda sebelumnya.
Kirimkan Info Yang Teliti dan Akurat
Saat Anda mengirimkan permintaan otorisasi sebelumnya, pastikan informasi yang Anda kirimkan benar-benar akurat dan menyeluruh. Permintaan otorisasi sebelumnya dapat ditolak atau ditunda karena kesalahan yang tampaknya biasa.
Kesalahan sederhana dapat berupa pengajuan permintaan untuk pasien bernama John Appleseed ketika kartu asuransi kesehatan anggota rencana kesehatan mencantumkan nama anggota sebagai Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer mungkin menjadi “orang” pertama yang memproses permintaan Anda. Jika komputer tidak dapat menemukan anggota rencana kesehatan yang cocok dengan informasi yang Anda kirimkan, Anda mungkin akan tenggelam bahkan sebelum memulai.
Demikian pula, mungkin komputer yang membandingkan kode diagnosis ICD-10 dengan kode prosedur CPT yang diajukan oleh penyedia layanan kesehatan Anda dalam permintaan otorisasi sebelumnya, mencari pasangan yang dapat disetujui secara otomatis menggunakan algoritme perangkat lunak.
Jika kode tersebut tidak akurat, permintaan yang mungkin dengan cepat disetujui oleh komputer malah akan dikirim ke antrean panjang untuk dianalisis oleh peninjau manusia. Anda akan menunggu beberapa hari lagi sebelum Anda bisa mendapatkan layanan kesehatan mental, obat resep, atau pemindaian MRI Anda.
Jika Anda kesulitan mendapatkan otorisasi sebelumnya atau permintaan otorisasi sebelumnya ditolak, tanyakan untuk melihat dengan tepat informasi apa yang dikirimkan dengan permintaan tersebut.
Terkadang, saat staf administrasi di kantor penyedia layanan kesehatan mengajukan permintaan otorisasi sebelumnya, penyedia layanan kesehatan belum menyelesaikan catatan klinisnya tentang kunjungan Anda.
Jika staf kantor mengirimkan salinan beberapa catatan kunjungan kantor terakhir Anda bersama dengan permintaan otorisasi sebelumnya, catatan yang dikirimkan mungkin tidak berisi semua detail terkait masalah medis yang Anda tangani dalam permintaan otorisasi sebelumnya.
Dengan informasi klinis yang tidak sesuai dengan permintaan Anda, kemungkinan besar permintaan otorisasi Anda sebelumnya tidak akan disetujui.
Permintaan ditolak? Coba lagi
Jika permintaan Anda untuk otorisasi sebelumnya telah ditolak, Anda berhak mengetahui alasannya. Anda dapat bertanya ke kantor penyedia layanan kesehatan Anda, tetapi Anda mungkin mendapatkan informasi yang lebih terperinci dengan bertanya kepada perusahaan manajemen medis yang menolak permintaan tersebut.
Jika Anda tidak memahami jargon yang mereka gunakan, katakan dan minta mereka menjelaskan, dalam bahasa Inggris sederhana, mengapa permintaan itu tidak disetujui. Seringkali, alasan penolakan adalah sesuatu yang dapat Anda perbaiki.
Misalnya, mungkin apa yang Anda minta hanya dapat disetujui setelah Anda mencoba dan gagal dengan terapi yang lebih murah terlebih dahulu. Cobalah; jika tidak berhasil, ajukan permintaan baru yang mendokumentasikan bahwa Anda mencoba terapi XYZ dan tidak membantu kondisi Anda.
Atau jika ada alasan Anda tidak dapat melakukan itu (mungkin perawatan yang seharusnya Anda coba terlebih dahulu dikontraindikasikan untuk Anda karena beberapa kondisi atau keadaan lain), Anda dan penyedia layanan kesehatan Anda dapat memberikan dokumentasi yang menjelaskan mengapa Anda tidak dapat mematuhinya dengan aman. protokol asuransi.
Meskipun Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas penolakan permintaan otorisasi sebelumnya, mungkin lebih mudah untuk mengirimkan permintaan baru untuk hal yang persis sama. Ini terutama benar jika Anda dapat “memperbaiki” masalah yang menyebabkan penolakan permintaan pertama Anda.
Jika Anda dan dokter Anda merasa bahwa banding adalah tindakan terbaik, ketahuilah bahwa Undang-Undang Perawatan Terjangkau memastikan hak Anda atas proses banding internal dan eksternal (dengan asumsi Anda tidak memiliki rencana kesehatan kakek).
Pastikan Penanggung Anda Mengikuti Aturan
Penting juga untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi Anda mematuhi peraturan federal dan negara bagian yang berlaku mengenai otorisasi sebelumnya.
Misalnya, perusahaan asuransi tidak dapat meminta otorisasi sebelumnya untuk menentukan kebutuhan medis untuk perawatan kesehatan mental atau penyalahgunaan zat jika mereka tidak memiliki protokol serupa untuk perawatan medis/bedah.
Sebagian besar rencana tidak memerlukan otorisasi sebelumnya sebelum anggota melihat OB-GYN atau sebelum layanan darurat diterima. Dan banyak negara bagian memaksakan persyaratan mereka sendiri untuk rencana kesehatan yang diatur negara (yaitu, tidak diasuransikan sendiri) dalam hal lamanya waktu mereka harus menyelesaikan tinjauan otorisasi sebelumnya dan menanggapi banding.
Kantor penyedia layanan kesehatan Anda mungkin berpengalaman dalam aturan yang berlaku, tetapi semakin Anda memahami cara kerjanya, semakin baik Anda dapat mengadvokasi kebutuhan perawatan kesehatan Anda sendiri.
Pertanyaan yang Sering Diajukan
- Apa pra-otorisasi untuk asuransi?
Pra-otorisasi, juga dikenal sebagai otorisasi sebelumnya, adalah proses yang dilakukan perusahaan asuransi agar pasien menjalani perawatan medis. Perusahaan asuransi Anda menentukan kebutuhan medis akan layanan perawatan kesehatan, rencana perawatan, obat-obatan, atau peralatan sebelum Anda menerima perawatan.
Jika asuransi Anda memerlukan pra-otorisasi, Anda harus mendapatkan persetujuan sebelum perawatan. Jika Anda tidak mendapatkan otorisasi sebelumnya terlebih dahulu, perusahaan asuransi Anda mungkin menolak pembayaran setelah kejadian tersebut.
- Apa perbedaan antara praotorisasi dan prasertifikasi?
Preauthorization dan precertification adalah istilah yang sering digunakan secara bergantian dalam perawatan kesehatan. Namun, ada sedikit perbedaan antara keduanya. Pra-otorisasi biasanya memerlukan rekam medis dan dokumentasi lain untuk membuktikan mengapa pengobatan dipilih untuk menentukan apakah secara medis diperlukan. Presertifikasi biasanya tidak memerlukan dokumentasi cadangan.
- Siapa yang bertanggung jawab untuk mendapatkan praotorisasi?
Jika penyedia layanan kesehatan Anda berada dalam jaringan, mereka biasanya akan menangani semua dokumen untuk mendapatkan prasertifikasi atau praotorisasi. Jika penyedia berada di luar jaringan, mereka mungkin atau mungkin tidak menangani dokumen untuk Anda. Mungkin terserah Anda untuk mengirim formulir ke perusahaan asuransi.
- Apa yang terjadi jika otorisasi sebelumnya ditolak?
Jika perusahaan asuransi Anda menolak pra-otorisasi, Anda dapat mengajukan banding atas keputusan tersebut atau mengirimkan dokumentasi baru. Secara hukum, perusahaan asuransi harus memberi tahu Anda mengapa Anda ditolak. Kemudian Anda dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk mendapatkan persetujuan.
Misalnya, protokol perusahaan asuransi Anda mungkin menyatakan bahwa agar pengobatan tertentu disetujui, Anda harus terlebih dahulu mencoba metode lain. Jika Anda telah mencoba metode tersebut, Anda dapat mengirimkan kembali dokumentasi dan kemungkinan akan disetujui.
3 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi. FAQ Implementasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau – Set 7.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi. Tagihan hak pasien baru dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau.
- Asosiasi Medis Amerika. Bagan Hukum Negara Otorisasi Sebelumnya 2018.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah ahli asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan