Kapitasi adalah jenis sistem pembayaran perawatan kesehatan di mana dokter atau rumah sakit dibayar dengan jumlah tetap per pasien untuk jangka waktu yang ditentukan oleh perusahaan asuransi atau asosiasi dokter.
Itu membayar dokter, yang dikenal sebagai dokter perawatan primer (PCP), jumlah yang ditetapkan untuk setiap pasien yang terdaftar apakah pasien mencari perawatan atau tidak. PCP biasanya dikontrak dengan jenis organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) yang dikenal sebagai asosiasi praktik independen (IPA) yang berperan untuk merekrut pasien.
Jumlah remunerasi didasarkan pada rata-rata pemanfaatan layanan kesehatan yang diharapkan dari setiap pasien dalam kelompok, dengan biaya pemanfaatan yang lebih tinggi dibebankan pada kelompok dengan kebutuhan medis yang diharapkan lebih besar.
Adam Berry / Getty Images
Istilah kapitasi berasal dari kata Latin untuk caput, yang berarti kepala, dan digunakan untuk menggambarkan jumlah kepala dalam HMO atau kelompok serupa.
Contoh Kapitasi Kesehatan
Contoh model kapitasi adalah IPA yang menegosiasikan biaya sebesar $500 per tahun per pasien dengan PCP yang disetujui. Untuk kelompok HMO yang terdiri dari 1.000 pasien, PCP akan dibayar $500.000 per tahun dan, sebagai imbalannya, diharapkan dapat menyediakan semua layanan medis resmi kepada 1.000 pasien untuk tahun itu.
Jika seorang pasien menggunakan layanan kesehatan senilai $2.000, praktik tersebut akan kehilangan $1.500 pada pasien tersebut. Di sisi lain, jika seseorang hanya menggunakan layanan kesehatan senilai $10, dokter tersebut akan mendapat untung sebesar $490.
Profitabilitas yang diproyeksikan untuk model ini pada akhirnya didasarkan pada seberapa banyak perawatan kesehatan yang mungkin dibutuhkan oleh kelompok tersebut. Mengingat bahwa pasien dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya akan sering bercampur dengan pasien yang lebih muda dan lebih sehat, keuntungan yang diharapkan kadang-kadang dapat menyatu dari keuntungan yang sebenarnya.
Ada hubungan kapitasi primer dan sekunder:
- Kapitasi primer adalah hubungan di mana PCP dibayarkan langsung oleh IPA untuk setiap pasien yang memutuskan untuk menggunakan praktik tersebut.
- Kapitasi sekunder adalah penyedia sekunder yang disetujui oleh IPA (seperti laboratorium, unit radiologi, atau spesialis medis) yang dibayarkan dari keanggotaan terdaftar PCP saat digunakan.
Bahkan ada PCP yang dikontrak berdasarkan model kesehatan preventif yang menerima imbalan finansial lebih besar untuk mencegah daripada mengobati penyakit. Dalam model ini, PCP paling diuntungkan dengan menghindari prosedur medis yang mahal.
Pro
- Menyederhanakan pembukuan
- Mencegah penagihan yang berlebihan atau prosedur yang lebih mahal
- Pasien menghindari tes dan prosedur yang tidak perlu
Menipu
- Penyedia mungkin menghabiskan lebih sedikit waktu per pasien
- Memberi insentif dengan menyediakan lebih sedikit layanan
Manfaat Sistem Kapitasi
Kelompok yang paling mungkin mendapat manfaat dari sistem kapitasi layanan kesehatan adalah HMO dan IPA.
Manfaat utama bagi seorang dokter adalah penurunan biaya pembukuan. Seorang dokter yang dikontrak oleh IPA tidak harus mempertahankan staf penagihan yang lebih besar, juga tidak harus menunggu untuk mendapatkan penggantian untuk layanannya. Mengurangi biaya dan kerepotan ini dapat memungkinkan praktik untuk merawat lebih banyak pasien dengan biaya operasi keseluruhan yang lebih rendah.
Manfaat IPA adalah mencegah PCP memberikan perawatan lebih dari yang diperlukan atau menggunakan prosedur mahal yang mungkin tidak lebih efektif daripada prosedur murah. Ini mengurangi risiko penagihan yang berlebihan untuk prosedur yang mungkin diperlukan atau tidak.
Manfaat utama bagi pasien adalah menghindari prosedur yang tidak perlu dan seringkali memakan waktu yang dapat memicu pengeluaran yang lebih tinggi.
Kekurangan Sistem Kapitasi
Salah satu kekhawatiran utama tentang kapitasi layanan kesehatan (dan keluhan yang disuarakan oleh banyak pendaftar di HMO) adalah bahwa praktik tersebut memberi insentif kepada dokter untuk mendaftarkan pasien sebanyak mungkin, sehingga semakin sedikit waktu untuk benar-benar menemui pasien.
Bukan hal yang aneh, misalnya, mendengar pasien HMO mengeluh tentang janji temu yang berlangsung tidak lebih dari beberapa menit atau dokter menawarkan diagnosa tanpa pernah menyentuh atau memeriksa pasien.
Sementara tujuan kapitasi yang lebih luas mungkin untuk mencegah biaya dan pengeluaran yang berlebihan (keduanya dapat mempengaruhi biaya premi), hal itu dapat merugikan pasien individu yang membutuhkan perawatan yang lebih baik.
Untuk meningkatkan profitabilitas, praktik medis dapat mengubah cara merawat pasien atau mendorong kebijakan yang secara aktif mengecualikan prosedur yang mungkin menjadi hak pasien. Ini menjadi bentuk penjatahan perawatan kesehatan dimana keseluruhan tingkat perawatan dapat dikurangi untuk mencapai keuntungan finansial yang lebih besar.
Beberapa berpendapat bahwa kapitasi adalah model perawatan kesehatan yang lebih hemat biaya dan bertanggung jawab, dan ada bukti yang mendukung klaim ini. Tinjauan studi tahun 2009 melaporkan bahwa kapitasi paling hemat biaya dalam kelompok dengan kebutuhan perawatan kesehatan sedang, dengan praktik yang melaporkan lebih sedikit penyakit dan lebih banyak pendaftaran daripada praktik berbayar.
Sebaliknya, sebuah studi dari Center for Studying Health System Change di Washington, DC melaporkan bahwa sebanyak 7% dokter secara aktif mengurangi layanan mereka akibat insentif keuangan dan menyimpulkan bahwa “pendapatan kelompok dalam bentuk kapitasi dikaitkan dengan insentif untuk mengurangi layanan.”
2 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Grup Lewin. Penghematan biaya perawatan terkelola Medicaid – sintesis dari 24 studi. Gereja Musim Gugur, Virginia.
- Reschovsky JD, Hadley J, Landon BE. Pengaruh metode kompensasi dan struktur kelompok dokter pada insentif yang dirasakan dokter untuk mengubah layanan kepada pasien. Dinas Kesehatan Res . 2006;41(4 Bagian 1):1200-20. doi:10.1111/j.1475-6773.2006.00531.x
Oleh Trisha Torrey
Trisha Torrey adalah konsultan pemberdayaan dan advokasi pasien. Dia telah menulis beberapa buku tentang advokasi pasien dan cara terbaik menavigasi sistem perawatan kesehatan.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan