Ada berbagai faktor yang menentukan bagaimana premi asuransi kesehatan ditentukan. Aturannya sangat bervariasi tergantung pada jenis pertanggungan, dan dalam beberapa kasus, pada negara bagian di mana polis dikeluarkan.
Dua jenis peringkat — peringkat komunitas dan peringkat pengalaman — berada di ujung spektrum yang berlawanan, tetapi ada jalan tengahnya juga, yang disebut peringkat komunitas yang dimodifikasi, yang digunakan oleh berbagai rencana kesehatan. Artikel ini akan menjelaskan apa arti istilah tersebut dan bagaimana penggunaannya.
Peringkat Komunitas
Peringkat komunitas murni berarti setiap orang di area tertentu membayar harga yang sama untuk jaminan kesehatan mereka. Tidak ada variasi berdasarkan usia, riwayat medis, penggunaan tembakau, pekerjaan, dll. Ini adalah pendekatan yang cukup langka, tetapi kami melihatnya di beberapa area untuk beberapa jenis liputan.
Misalnya, meskipun Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) mengizinkan perusahaan asuransi untuk memvariasikan premi individu dan kelompok kecil berdasarkan usia, Vermont dan New York tidak melakukannya (dan Massachusetts memiliki aturan yang lebih ketat daripada persyaratan pemerintah federal).
Dan seluruh negara bagian Vermont adalah satu area peringkat tunggal (versus delapan di New York dan tujuh di Massachusetts), yang berarti premi individu dan kelompok kecil tidak berbeda sama sekali di Vermont, terlepas dari usia seseorang atau di mana mereka tinggal.
Vermont, New York, dan Massachusetts juga termasuk di antara negara bagian di mana perusahaan asuransi individu dan kelompok kecil tidak diizinkan mengenakan biaya tambahan tembakau, yang semakin memperkuat peringkat komunitas sebenarnya di negara bagian tersebut.
Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, perusahaan asuransi di pasar individu dan kelompok kecil tidak diizinkan untuk mendasarkan premi pada riwayat kesehatan seseorang, tetapi mereka diizinkan untuk membebankan premi yang lebih tinggi kepada pengguna tembakau kecuali negara memberlakukan aturan untuk melarang hal ini.
Ada beberapa negara bagian di mana paket Medigap (Asuransi Tambahan Medicare) diharuskan menggunakan peringkat komunitas. Pendekatan ini diperbolehkan secara nasional, dan ada beberapa perusahaan asuransi yang menggunakannya bahkan di negara bagian yang tidak mewajibkannya.
Untuk paket Medigap, peringkat komunitas berarti bahwa perusahaan asuransi tidak dapat memvariasikan premi berdasarkan usia atau status kesehatan untuk pendaftar yang berusia di atas 65 tahun. Namun, bergantung pada negara bagian, premi masih dapat bervariasi untuk orang di bawah usia 65 tahun yang terdaftar. di Medicare karena cacat.
Di sebagian besar negara bagian, peringkat komunitas tidak diperlukan untuk rencana Medigap, yang berarti sebagian besar perusahaan asuransi Medigap malah menggunakan peringkat usia masalah (dengan premi berdasarkan usia orang tersebut ketika mereka mendaftar) atau mencapai peringkat usia (dengan premi berdasarkan usia seseorang ketika mereka pertama kali mendaftar dan saat mereka bertambah tua).
Paket Medigap dengan peringkat komunitas cenderung lebih mahal untuk usia 65 tahun, tetapi lebih murah untuk pendaftar yang lebih tua. Di sisi lain, rencana peringkat usia masalah dan usia yang dicapai cenderung lebih murah untuk pendaftar berusia 65 tahun, dan lebih mahal untuk pendaftar yang lebih tua.
Peringkat Komunitas yang Dimodifikasi
Peringkat komunitas yang dimodifikasi jauh lebih umum daripada peringkat komunitas murni. Pendekatan yang dimodifikasi untuk peringkat komunitas masih memungkinkan beberapa variasi dalam premi, meskipun premi tidak dapat bervariasi berdasarkan riwayat kesehatan seseorang atau kelompok.
Persyaratan Undang-Undang Perawatan Terjangkau untuk pasar individu dan kelompok kecil adalah pendekatan peringkat komunitas yang dimodifikasi: Penanggung tidak dapat menggunakan penjaminan medis (yaitu, catatan medis pemohon atau anggota, riwayat klaim, informasi genetik, dll.) atau peringkat jenis kelamin, tetapi mereka adalah masih diperbolehkan untuk memvariasikan premi berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan wilayah geografis.
Untuk penggunaan tembakau, premi tidak dapat dinaikkan lebih dari 50%, dan beberapa negara bagian selanjutnya membatasi atau melarangnya sama sekali (beberapa perusahaan asuransi memilih untuk tidak mengenakan biaya tambahan, meskipun diperbolehkan). Untuk peringkat usia, premi tidak dapat bervariasi lebih dari tiga banding satu, artinya pemohon yang lebih tua tidak dapat ditagih lebih dari tiga kali lipat dari yang berusia 21 tahun.
Subsidi premium (kredit pajak premium) di pasar individu lebih besar untuk pemohon yang lebih tua, untuk mengimbangi biaya pertanggungan yang lebih tinggi. Tetapi subsidi tidak dapat digunakan untuk menutupi biaya tambahan tembakau, sehingga pengguna tembakau membayar lebih untuk pertanggungan mereka jika perusahaan asuransi mereka mengenakan biaya tambahan.
Meskipun premi individu dan kelompok kecil didasarkan pada tarif per orang, Undang-Undang Perawatan Terjangkau membatasi total premi untuk keluarga yang lebih besar dengan hanya menghitung hingga tiga anak di bawah usia 21 tahun saat premi keluarga ditentukan. Misalnya, sebuah keluarga dengan lima anak di bawah usia 21 tahun hanya akan membayar premi untuk tiga anak, baik di pasar individu maupun kelompok kecil.
American Medical Association (AMA) telah menyatakan dukungan untuk pendekatan peringkat komunitas yang dimodifikasi yang digunakan dalam ACA, mencatat bahwa itu “mencapai keseimbangan antara melindungi individu berisiko tinggi dan populasi lainnya.”
Patut dicatat bahwa AMA mengklarifikasi bahwa “keberhasilan modifikasi peringkat komunitas dalam menjaga agar asuransi kesehatan tetap terjangkau terkait dengan jumlah maksimum individu yang diasuransikan, yang dapat dijamin dengan persyaratan tanggung jawab individu.” ACA memang memasukkan ketentuan tanggung jawab bersama individu (alias, mandat individu), meskipun penalti untuk ketidakpatuhan telah dihapus pada 2019. Jadi tidak ada lagi penalti federal karena tidak diasuransikan.
Namun pasar individu tetap cukup stabil sejak 2019, sebagian besar karena subsidi premium ACA yang membuat premi cukup sederhana untuk sebagian besar pendaftar. Dan sebagai hasil dari peningkatan subsidi American Rescue Plan, pendaftaran di pasar individu telah naik ke tingkat tertinggi. Undang-Undang Pengurangan Inflasi, yang diberlakukan pada tahun 2022, memastikan bahwa peningkatan subsidi akan tetap berlaku hingga tahun 2025, dan Kongres dapat memilih untuk memperpanjangnya melewati tanggal tersebut.
Peringkat Pengalaman
Peringkat pengalaman adalah kebalikan dari peringkat komunitas. Ini berarti bahwa riwayat kesehatan dan pengalaman klaim pemohon atau kelompok dipertimbangkan ketika premi ditentukan.
Peringkat pengalaman masih dapat digunakan oleh paket grup besar. Di sebagian besar negara bagian, ini berarti rencana yang disponsori pemberi kerja dengan lebih dari 50 karyawan, tetapi ada empat negara bagian di mana pasar grup kecil (dengan aturan peringkat komunitas yang dimodifikasi) mencakup pemberi kerja dengan hingga 100 karyawan, dan grup besar adalah mereka yang memiliki 101 karyawan atau lebih. karyawan.
Sebagian besar rencana kelompok besar diasuransikan sendiri, yang berarti pemberi kerja menanggung biaya perawatan medis karyawan menggunakan dananya sendiri, berlawanan dengan membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi (kebanyakan pemberi kerja yang mengasuransikan diri kontrak dengan perusahaan asuransi untuk mengelola rencana, tetapi uang pemberi kerja digunakan untuk membayar klaim, bukan uang asuransi).
Tetapi untuk grup besar yang membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi kesehatan, peringkat pengalaman diperbolehkan. Ini berarti perusahaan asuransi dapat melihat keseluruhan riwayat klaim grup dan mempertimbangkannya saat menetapkan premi untuk grup. Ini berlaku baik saat grup awalnya membeli pertanggungan, dan pada setiap perpanjangan tahunan.
Karena Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA), karyawan individu dalam grup tidak dapat dipilih untuk premi yang lebih tinggi karena riwayat kesehatan mereka. Tetapi grup secara keseluruhan dapat dikenakan premi yang lebih tinggi karena riwayat klaim secara keseluruhan.
Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau, ini berlaku untuk kelompok dari semua ukuran (kecuali negara bagian telah mengambil tindakan untuk melarang ini untuk kelompok kecil; sebagian besar negara bagian memiliki setidaknya beberapa batasan tentang berapa tarif untuk rencana kelompok kecil dapat bervariasi berdasarkan riwayat klaim. ). Tapi itu berubah pada tahun 2014 ketika rencana kelompok kecil baru harus beralih ke pendekatan peringkat komunitas yang dimodifikasi.
Premi yang dibayarkan pemberi kerja untuk cakupan kompensasi pekerja juga biasanya didasarkan pada peringkat pengalaman, dengan pemberi kerja membayar premi lebih tinggi jika tenaga kerja mereka baru-baru ini memiliki klaim yang lebih berlebihan daripada rata-rata bisnis di industri mereka, dan premi yang lebih rendah jika klaim mereka lebih rendah dari rata-rata di industri mereka.
Peringkat pengalaman juga masih dapat digunakan oleh rencana kesehatan yang tidak tunduk pada peraturan ACA. Ini termasuk hal-hal seperti rencana Biro Peternakan yang ditanggung secara medis, yang tersedia di beberapa negara bagian. Jenis pertanggungan non-ACA lainnya, seperti asuransi kesehatan jangka pendek, dapat menggunakan peringkat pengalaman jika mereka memilih untuk melakukannya. Tetapi rencana ini lebih cenderung menolak pelamar dengan kondisi medis yang serius, dan kemudian menggunakan penjaminan pasca-klaim jika pendaftar memiliki klaim yang signifikan.
Ringkasan
Peringkat pengalaman, peringkat komunitas, dan peringkat komunitas yang dimodifikasi adalah cara berbeda yang dapat dilakukan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk menetapkan premi. Dalam kebanyakan kasus, jenis peringkat yang dapat atau harus digunakan diatur oleh undang-undang negara bagian atau federal, dengan aturan yang berbeda dari satu jenis asuransi ke jenis lainnya. Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengantarkan era modifikasi peringkat komunitas di pasar asuransi individu (pembelian sendiri), yang merupakan perubahan besar dari cara kerja pasar individu secara historis di sebagian besar negara bagian.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Berkat HIPAA dan ACA, ada beberapa perlindungan konsumen yang signifikan dalam hal penetapan premi asuransi kesehatan. Sebagian besar, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dipertimbangkan saat premi ditentukan. Rencana kesehatan individu dan kelompok kecil di sebagian besar negara bagian menggunakan peringkat komunitas yang dimodifikasi, dan riwayat medis bukan merupakan faktor. Dan meskipun paket grup besar dapat menggunakan peringkat pengalaman, karyawan individu tidak dapat dipilih untuk premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat kesehatan mereka.
10 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Pengawasan Informasi & Asuransi Konsumen. Reformasi peringkat pasar. nyatakan variasi peringkat tertentu.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Reformasi peringkat pasar. menyatakan area peringkat geografis tertentu.
- Pendaftaran Boccuti C, Jacobson G, Orgera K, Neuman T. Medigap dan perlindungan konsumen bervariasi di seluruh negara bagian. Yayasan Keluarga Kaiser.
- Norris, Louise. medicareresources.org. Kelayakan Medigap untuk orang Amerika di bawah usia 65 bervariasi menurut negara bagian. Oktober 2021.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Reformasi peringkat pasar.
- Pusat AS untuk Layanan Medicare & Medicaid. Tinjauan: Aturan terakhir untuk reformasi pasar asuransi kesehatan.
- Asosiasi Medis Amerika. Peringkat komunitas yang dimodifikasi.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Administrasi Biden-Harris Mengumumkan 14,5 Juta Orang Amerika Mendaftar untuk Perawatan Kesehatan Terjangkau Selama Periode Pendaftaran Terbuka yang Bersejarah. 27 Januari 2022.
- Departemen Tenaga Kerja AS. Panduan bantuan kepatuhan—cakupan tunjangan kesehatan berdasarkan undang-undang federal.
- Yayasan Keluarga Kaiser. Reformasi pasar asuransi kesehatan: pembatasan tarif.
Bacaan Tambahan
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Premi untuk paket HealthCare.gov lebih rendah untuk tahun ketiga berturut-turut.
Oleh Louise Norris
Louise Norris telah menjadi agen asuransi kesehatan berlisensi sejak tahun 2003 setelah lulus magna cum laude dari Colorado State dengan gelar BS dalam bidang psikologi.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan